sábado, 4 de junio de 2011
martes, 17 de mayo de 2011
Semiología Cardiovascular
CLASE 5 (después de esto, sigue la segunda parte de semiología Respiratoria)
SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
ANAMNESIS
Iniciar con Anatomofisiología del Corazón
MOTIVO DE CONSULTA
A. SÍNTOMAS
1. DISNEA
Sensación subjetiva de falta de aire.
La respiración normal se realiza sin participación de la conciencia.
La disnea es la sensación consciente de la respiración inadecuada y la necesidad de aumentar la actividad respiratoria.
INDICA FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO
"Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiración entrecortada, ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocación”
1.1. TIPOS DE DISNEA CARDIACA
a. DISNEA DE ESFUERZO.
Es aquella provocada por el esfuerzo físico, que se alivia o desaparece con el reposo.
Según la magnitud del esfuerzo (CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de la NEW YORK HEART ASSOCIATION): NYHA
Clase I: de grandes esfuerzos: subir escaleras, un repecho, correr o caminar a paso rápido más de 2 cuadras.
Clase II: de medianos esfuerzos: caminar a paso normal 2 cuadras
Clase III: de pequeños o mínimos esfuerzos: vestirse, hablar, calzarse.
Clase IV: de reposo.
Características diferenciales con de la disnea de esfuerzo de origen Cardiaco
b. DISNEA RESPIRATORIA
•es lentamente progresiva, pero su relación con el esfuerzo varía con desencadenantes
•chillidos en el pecho
•tos y expectoración de larga data
c. DISNEA PSICOGENA
•aparece frente a diferentes esfuerzos
•no es progresiva
•no cumple con la consigna de que a mayor ejercicio, mayor disnea
d. DISNEA DE DECUBITO U ORTOPNEA
Aparece cuando el paciente adopta el decúbito y disminuye o desparece con la posición erecta. “TOS”.
Para evitar esta disnea el paciente aumenta el número de almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda semisentado.
e. DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
Episodio de aparición brusca, habitualmente nocturno, que ocurre con el paciente en decúbito y dormido. Lo despierta una sensación repentina de disnea acompañado de sudoración, ansiedad, sudoración y palpitaciones.
La causa precipitante no es clara: esfuerzo excesivo previo, una ingesta copiosa, pesadillas, accesos de tos. El paciente responde sentándose con los pies colgando, sale de la cama y abre la ventana en busca de aire y se sienta en una silla junto a la misma o aferrado al respaldo de una silla u otro mueble.
“ASMA CARDIACA”–EDEMA AGUDO DE PULMÓN.
En suma
Disnea:
•Aparición: desde hace cuanto y frente a que circunstancia
•Evolución: relación con esfuerzo –con reposo. Relación con otros desencadenantes
•Fenómenos acompañantes: sibilancias–angor –palpitaciones -tos
2. DOLOR TORCICO
Causas de dolor torácico
A.CARDIACAS
1.Isquémicas:
Angor Estable.
Sind. Coronario Agudo.
2. No isquémicos.
Pericarditis.
Patología Aórtica.
Valvulopatía.
B.NO CARDIACAS
1. Gastroesofágicas
Ulcus gastroduodenal
Reflujo gastroesofágico Gastroesofágicas
Espasmo esofágico
2. Otras
TEP
Neumotórax
Dolores musculo esqueléticos
Crisis de pánico
Crisis de angustia
Características Diagnóstico
Molestia opresiva en región torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos ANGOR TIPICO
Desencadenada ante esfuerzo o estrés ANGOR ATIPICO
Alivio claro con nitritos o reposo DOLOR TORACICO
La angina típica tiene un valor predictivo positivo superior al 95% para enfermedad coronaria, tanto más cuantas más irradiaciones típicas tenga. Pero hay que recordar los equivalentes anginosos, como la disnea y la sudoración profusa, los cuales se ven especialmente en pacientes añosos y en diabéticos, no como elemento acompañantes del dolor, sino como únicas manifestaciones clínicas, y que deben interrogarse y tenerse en cuenta.
Asimismo, es útil tener en mente la probabilidad de una persona de ser portadora de patología coronaria aterosclerótica en base a diferentes parámetros clínicos y hallazgos electrocardiográficos así como las diferentes formas de presentación de la angina inestable.
A modo de ejemplo, es diferente la interpretación de un angor típico en un paciente joven, sano y sin factores de riesgo coronarios que un dolor de similares características en un paciente añoso, diabético y con coronariopatíaprevia; seguramente en el segundo paciente el dolor sea manifestación de su coronariopatía, mientras que en el primero las probabilidades de que sea así son mucho más bajas
Probabilidad de coronariopatía
Alta probabilidad85%
Probabilidadintermedia15% a 84%
Baja probabilidad1% a 14%
•AP coronariopatíaIAM, MS, BYPASS, Angioplastia•Angor típico hombres > 60mujeres > 70 años•
Angor típico hombres < 60 años mujeres < 70 años•Angor atípico hombres > 60 años mujeres >70 años•Angor atípico –dolor torácico en diabéticos en no diabéticos con 2 o más FR•Enfermedad vascular periférica
Dolor torácico•1 FR (no diabetes)
Clasificación de la angina
Canadian Cardiovascular Society. (CCS)
Clase Actividades
•I La actividad física habitual.
Esta aparece ante esfuerzos extenuantes o ejercicios prolongados en el trabajo o recreación.
•II Ligera limitación de la actividad habitual.
La angina se produce al caminar o subir escaleras rápidamente, subir repechos, caminar o subir escaleras después de ingerir alimentos. También se presenta si hace frío o hay viento, cuando se halla bajo tensión emocional, o en las primeras horas después de levantarse.
O aparece después de caminar dos cuadras en plano o al subir más de un piso de escaleras en condiciones normales y con paso normal.
•III Marcada limitación de la actividad habitual.
El dolor aparece al caminar uno o dos cuadras o al subir un pisode escaleras en condiciones normales y a paso normal para el paciente
•IV Incapacidad de realizar cualquier actividad sin dolor.
ANGINA ESTABLE
No ha cambiado de características (frecuencia, duración) ni capacidad funcional en el último mes.
Formas de presentación de una ANGINA INESTABLE
•Angina de reposo: generalmente prolongada por más de 20 minutos.
•Angina post infarto: que ocurre luego de las primeras 24 horas y hasta un mes post infarto.
•Angina de reciente comienzo: clase funcional III o IV.
•Angina progresiva: previamente diagnosticada y que se ha hecho más frecuente, de mayor duración o de aparición ante menores esfuerzos (clase funcional (III o IV).
C. PALPITACIONES.
Percepción consciente de los latidos cardíacos bajo forma de un golpe precordial más o menos intenso y más o menos molesto.
A veces esta sensación se extiende al cuello y la garganta.
Existen 3 tipos de palpitaciones identificables por el interrogatorio:
1.Taquicardia sinusal
•Palpitaciones de inicio más o menos brusco y final siempre progresivo (característico)
•Moderadas, que en términos generales no sobrepasan los 140 cpm.
•Desencadenadas frente a circunstancias cotidianas y a veces en determinados horarios: fase post prandial, momentos de hiperemotividad, antes de conciliar el sueño.
PALPITACIONES QUE APARECEN CON EL ESFUERZO Y DESAPARECEN CON EL REPOSO = DISNEA DE ESFUERZO.
2. Taquicardia Paroxística
•palpitaciones de inicio y final brusco
•frecuencia aproximada de 200 cpm
•sin desencadenante claro: reposo o en esfuerzo
•pueden ser regulares o irregulares
•con o sin repercusión hemodinámica
3. Extrasístoles
•palpitaciones "instantáneas" y "fugaces".
•frecuencia y cadencia muy variables
•molesta la pausa compensadora o el latido post extrasístole
En suma
Palpitaciones
•Comienzo: cuando apareció-frente a que circunstancia
•Forma de inicio y finalización de los episodios
•Evolución: identificación de desencadenantes
•Repercusión hemodinámica
D. EDEMAS DE MMII
•Aumento del volumen del líquido intersticial (tejido subcutáneo)=INDICA FALLA VENTRICULAR DERECHO
•su localización está determinada principalmente por la elevada presión capilar hidrostática. Por ende se encuentra usualmente en las zonas declives tales como pies, maléolos internos, y zonas pretibiales. En pacientes que están en reposo en cama, el edema se busca en la región sacra y genitales externos.
•Inicialmente el edema aumenta progresivamente a lo largo del día, y desaparece luego del reposo nocturno en cama (ley de gravedad -gravitacionales).
•Es bilateral y simétrico.
•Es frío, blanco y blando.
•Anasarca: edema masivo y generalizado que incluye todas las serosas, inclusive la pleura y peritoneo.
.SIGNO: el edema subcutáneo se reconoce por el signo del hoyuelo o de la fóvea: huella persistente provocada por la presión mantenida con un dedo sobre un plano resistente (maléolos, tibia, sacro, etc). Se produce por el desplazamiento del líquido infiltrado. Se busca en el muslo y región pretibial.
En suma
Edemas
•Aparición: cuando
•Ubicación: gravitacionales –bilaterales
•Características:
1.Simétricos
2.Color
3.Dolor
4.Calor local
5.Blandos
TALLER Nº 1
SIGNOS
EL EXAMEN CV NO DEBE EMPEZAR Y TERMINAR CON LA AUSCULTACIÓN
EXAMEN CARDIOVASCULAR CENTRAL
CONDICIONES PARA SU REALIZACIÓN:
•Paciente: en decúbito dorsal. Se completa el examen en decúbito lateral izquierdo (decúbito de Pachon) y en posición erecta, sentado o de pie, con el tórax inclinado hacia adelante.
Hombre: Desnudo el tórax
Mujer: tórax desnudo con un paño cubriendo la cara anterior, que se levantará cuidadosamente, cuidando el pudor.
Tórax relajado
•Examinador: sentado a la derecha del paciente y enfrentado a la región a examinar.
•Ambiente: con buena iluminación
PASOS
•1-Inspección y palpación
•2-Percusión??
•3-Auscultación
1. INSPECCIÓN
Se inicia el examen con la observación del precordio: área de proyección del corazón, pericardio y grandes vasos sobre la pared torácica
Limitado:1.Arriba:2ºcostilla 2.Abajo:6ºcostilla 3.Derecha:borde esternal derecho 4.Izquierda: línea medio –clavicular izquierda.
Se basa en la búsqueda de latidos visibles. De forma característica es posible visualizar el latido de punta en la zona apexiana en jóvenes hasta 30 años y en personas delgadas aún luego de los 30 años .En otras zonas del precordio, la visualización de latidos indica en términos generales siempre patología cardiovascular.
2. PALPACIÓN
Para efectuar la palpación se debe colocar la mano derecha bien extendida (mano llena) primero y con la cara palmar (superficie de los dedos) después, sobre las distintas zonas del precordio:
•región apexianao ápex: 5ºEIC LMC
•base: 2 espacio intercostal derecho e izquierdo.
•mesocardio: 3er espacio intercostal izquierdo
Cuando se busca un latido, la mano debe permanecer apoyada en el mismo sitio hasta obtener la sensación. En caso de los frémitos es mejor dejar reposar la mano ligeramente sobre el precordio.
Facilitadores de esta maniobra:
•grosor de la pared torácica: músculo, grasa, mamas
•forma del tórax
•grado de insuflación pulmonar
EL CHOQUE DE PUNTA O LATIDO APEXIANO.
•Elevación sistólica de 0,5 cm 1 cm de amplitud que coincide en general con la punta cardiaca y que se debe al impacto de la misma contra la pared durante la sístole.
•En condiciones normales es frecuentemente visible y palpable en niños y adultos jóvenes. Es un hallazgo infrecuente en mayores de 30 años de edad (personas muy delgadas con tórax aplanado).
•Localización: se ubica en el 5o espacio intercostal izquierdo (contando desde el 2o que estáinmediatamente por debajo del ángulo de Louis -los pulpejos de los dedos se van deslizando hacia afuera y hacia abajo sobre la pared), línea media clavicular.
En caso de no palparse en el decúbito dorsal, se debe introducir con cierta presión el pulpejo de los dedos índice y medio en los espacios intercostales de la región apical estando el paciente en decúbito de Pachony en apnea espiratoria. En esta posición el ápex se desplaza de 2 a 5 cm la izquierda haciéndose más intenso.
Sino se palpa aún así debe pensarse en una dextrocardia. Si todo esto arroja resultados negativos, entonces se anotará que en el examen no se palpa la punta.
Desplazamiento del latido apexiano
•extracardíacas
Desviado hacia fuera: por retracciones PP izquierdas: atelectasias(colapso pulmonar)
por procesos PP derechos que rechazan el mediastino a la izquierda: derrame pleural, neumotórax, tumores
Desviado hacia adentro por iguales causas pero a derecha.
Desviada hacia arriba por ascenso diafragmático en embarazo, ascitis, tumor abdominal.
••causas cardíacas
Desviado hacia arriba en derrames pericárdicos.
Desviado hacia afuera cuando existe dilatación del ventrículo izquierdo
(el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente comprometida es de dirección casi horizontal).
Desviado hacia abajo cuando existe hipertrofia de ventrículo derecho
(el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente comprometida es de dirección casi vertical).
Si hay agrandamiento de ambos ventrículos, el choque de punta se desplaza hacia abajo y afuera.
La extensión del choque de punta abarca un solo espacio intercostal, en una extensión no mayor a la cubierta por el pulpejo de un dedo (2 cm).
Se considera que la extensión está aumentada cuando abarca 2 o más travéses de dedo (4 cm): latidos muy amplios. La extensión está disminuida si ocupa un diámetro inferior a 1cm.
La intensidad se evalúa con la mayor o menor fuerza con los que los pulpejos de los dedos son levantados cuando se presiona el espacio intercostal.
La extensión e intensidad van de la mano.
Su aumento es valor diagnóstico de CARDIPOPATÍA (puede ser normal en obesidad -mamas voluminosas -musculatura torácica marcada).
TIPOS DE LATIDO APEXIANO
1.HIPERDINÁMICO: amplio -abrupto, de alto ascenso y descenso.
•HVI por dilatación: I aórtica –I mitral -CIV -
•Estados hiperquinéticos: ejercicio -hipertiroidismo -anemia sin HVI
2. SOSTENIDO o en DOMO: en cúpula o meseta. Se prolonga durante toda la sístole, con ascensos y descensos menos rápidos pero de gran fuerza.
•HIV por presión: estenosis aórtica –C HTA
LATIDOS PATOLOGICOS
A) LOCALIZADOS:
Latidos en la región Basal
•derecha: aneurisma de aorta ascendente (too en extremo superior del esternón) o aorta elongada(estenosis o I aórtica)
•izquierda: dilatación patológica de la arteria pulmonar
Latidos para apexianos: aneurisma ventricular en I coronaria aguda.
B) GENERALIZADOS
Son movimientos de ascenso o descenso de una región, con un movimiento compensador inverso de otra región, formándose entre ambos un movimiento de báscula.
•Latido diagonal: movimiento de elevación y traslación a la izquierda y abajo de la cara anterior del Htx izquierdo, con arrastre simultáneo y depresión de la cara anterior y alta del Htxderecho. Se detecta con la palpación a mano llena, de la parte inferior izquierda del hemitórax. EJ: dilatación VI
•Latido sagital: impulsión sistólica de la zona paraesternal izquierda y esternoxifoidea desde la 3ra a la 6ta costilla, con depresión e ambas caras laterales del tórax. Se detecta presionando la región referida con el talón de la mano ligeramente dorsiflexionada. Se ve en HV derecho por sobrecarga de volumen o por HT pulmonar o estenosis pulmonar.
•Latido epigástrico: en ventrículo derecho excesivamente agrandado (importante en enfisematosos). Se palpa:
1 -enganchando con los dedos flexionados de la mano el reborde costal izquierdo en su unión con el xifoides, de modo que los pulpejos de los dedos se dirijan hacia arriba al encuentro del ventrículo derecho.
2 -colocando la mano sobre el epigástriodirigiendo la punta de los dedos de manera que se insinúen debajo del reborde costal izquierdo. El extremo de los dedos extendidos recoge la sensación del VD hipertrófico.
DD con latidos por patología aórtica: inspiración profunda y lenta del paciente: en inspiración el latido de origen aórtico desaparece y se acentúa si es de origen cardíaco (por llenado ventricular).
FREMITO O THRILL
Percepción palpatoriade vibraciones anormales en el tórax que dan una sensación especial de tremulación semejante a la recogida por la mano cuando abraza al cuello y se apoya sobre la laringe mientras se habla o se grita (tb cuando un gato ronronea)
Los frémitos son el equivalente palpatorio de soplos graves y rudos.
•Su presencia sella la organicidad de un SOPLO.
•La maniobra consiste en apoyar suavemente la mano o la porción correspondiente a las articulaciones metacarpo falángicas. Es recomendable que el paciente se mantenga en apnea espiratoria para lograr un mayor contacto del corazón con la pared costal: el decúbito lateral izquierdo es el más útil para los frémitos mitrales y la inclinación hacia delante del tronco erecto para los frémitos basales.
•Al igual que los soplos los frémitos pueden ser sistólicos, diastólicos o sistodiastólicos.
La relación temporal con la fase del ciclo se determina comparando el frémito con el pulso radial o carotídeo. Si el frémito es sincrónico con el pulso es sistólico; si es diastólico el frémito ocurre luego de la onda del pulso.
•Los frémitos se perciben frecuentemente en todo el precordio, no obstante su interpretación depende del área de mayor intensidad.
El FRÉMITO DE PUNTA es generalmente DIASTÓLICO (estenosis mitral).
El FREMITO BASAL DERECHO es generalmente SISTÓLICO (estenosis aórtica).
El FREMITO BASAL IZQUIERDO es generalmente SISTÓLICO (estenosis pulmonar congénita).
EL FREMITO EN MESOCARDIO: pasaje de sangre por orificios ubicados en tabique auriculares o ventriculares (comunicaciones congénitas)
En suma
Inspección-Palpación
1.Punta:
•Localización
•Extensión
•Intensidad
2.Bases
3.Mesocardio
4.Latidos patológicos localizados
5.Frémitos
PERCUSION
Es una maniobra en desuso.
Maniobra dificultosa.
RxTxF y P
AUSCULTACIÓN
EL ESTETOSCOPIO BIAURICULAR:
•2 receptores:
* abierto con forma de campana o cúpula: 30 mm
* cerrado con un diafragma: 45 mm
•Ambos están unidos en una sola pieza pudiendo pasarse de uno a otro girando la unidad. Cuanto mayor sea el área que abarque la pieza torácica, mayor será la intensidad de las vibraciones transmitidas
Determinantes de su eficiencia:
1) Circuito Acústico Cerrado.
2) volumen total interno del estetoscopio
3) propiedades físicas de la tubería
4) longitud de la vía de transmisión
5) piezas auriculares u olivas
Técnica de la auscultación
•Mayor silencio posible
•Examinador ubicado cómodamente a la derecha del paciente
•Olivas siguiendo la dirección del CAE
•Estetoscopio extendido en una línea relativamente recta desde las olivas al tórax
1.determinar la FRECUENCIA CARDÍACA
2.determinar el RITMO: regular -coincidente con el pulso arterial
3.FOCOS ASCULTATORIOS
–foco mitral: ápex o algo por dentro. Aunque no corresponde a la proyección real de la válvula mitral sobre el precordio, es sin embargo el sitio donde mejor se auscultan los fenómenos de dicha válvula
–foco tricuspídeo: en base del apéndice xifoides (borde izq de la parte más baja del esternón)
–foco pulmonar: 2o EIC izq junto al borde esternal
–foco aórtico: 2o EIC derecho junto al borde esternal
–Epigastrio: (enfisematosos)
–2 focos más:
•* Foco mesocárdico accesorio aórtico:3er EIC izq junto al borde esternal
•* Punto de Erb: a mitad de distancia entre el foco aórtico accesorio y el ápex (endoapex).
LOS RUIDOS CARDÍACOS
Lo primero que se debe lograr es diferenciar el 1º del 2ºruido.
Considerar:
1.La cadencia de ambos ruidos: el 1ºestáseparado del 2ºpor la PAUSA "SISTOLE”AUSCULTATORIA O PEQUEÑO SILENCIO que es más coGrta que la PAUSA "DIASTOLE”AUSCULTATORIA O GRAN SILENCIO", entre el 2o y 1er ruido siguiente (relac. S/D 2/3)
2. caracteres acústicos de los 2 ruidos:
•R1: más prolongado y grave. Se ausculta en todos los focos pero su máx. intensidad estáen el ápex, y disminuye en la base.
GENESIS: ocurre por el cierre de la válvulas aurículoventriculares (vibraciones producidas por el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea).
•R2: más breve y agudo. Su máx. intensidad estáen la base (mejor a la izq en niños y a la derecha en adultos mayores); en área pulmonar: desdoblamiento inspiratorio.
GENESIS: corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas: aórtica y pulmonar.
•En el tricuspídeo se pueden oír ambos componentes
LOS RUIDOS CARDÍACOS
El tercer ruido
No se ausculta después de los 40 años, siendo más común en niños y adolescentes.
En mayores de 40 si se ausculta es patológico: GALOPE VENTRICULAR.
•Es un ruido sordo, poco intenso, grave, separado del 2ºruido por un intervalo silencioso breve. Se ausculta en el ápex o algo por dentro en un área generalmente pequeña.
•GENESIS: producido por la tensión que se genera en el aparato valvular mitral durante el leñado de un ventrículo dilatado. En el caso de dilatación ventricular la inserción distal de los músculos papilares está más alejada, por lo que siendo más largo las vibraciones generan oscilaciones de mayor amplitud.
RITMO DE GALOPE: fenómeno auscultatorio caracterizado por 3 ruidos que al combinarse con taquicardia adquiere la cadencia semejante al galope de un caballo.
•Galope ventricular: pum ta pum conR2 aumentado.
•Se ve en:
Cardiopatías con sobrecarga diastólica y dilatación ventricular (secundarias a HTA, valvulopatías, etc)
Insuficiencia ventricular por cardiopatía isquémica
Ocasionalmente en estados hiperquinéticos
LOS RUIDOS CARDÍACOS
El cuarto ruido o ruido auricular
Es normalmente inaudible (se ausculta excepcionalmente en niños y adolescentes delgados).
Se considera patológico siempre que se encuentra.
•GENESIS: producido por un mecanismo similar al 3o ruido. Generado por la tensión que se genera en el aparato valvular mitral durante la contracción auricular en un corazón con ventrículo poco distensible.
•Galope auricular: punta conR2 aumentado
•Se encuentra en general en cardiopatías con sobrecarga sistólica e hipertrofia ventricular (cardiopatía hipertensiva-estenosis aórtica-HT pulmonar -estenosis pulmonar).
SOPLOS CARDÍACOS
Son ruidos patológicos producidos por vibraciones secundarias a un flujo sanguíneo turbulento.
Determinar:
1-localización respecto al ciclo cardíaco:
*Sistólicos: en o sin cardiopatía
* Diastólicos: casi siempre en cardiopatías
2-topografía
Es el lugar de mejor auscultación del soplo. Indicador más fiel de su origen.
3-Transmisión o irradiación
Sigue la dirección de la corriente sanguínea
4-Intensidad
Grados del 1 -6.
•Grado 1: débiles. Solo auscultables en condiciones muy favorables y luego de unos segundos
•Grado 2: se auscultan fácilmente
•Grado 3: intensidad moderada (con frémito)
•Grado 4 -5: muy intensos (con frémito)
•Grado 6: se auscultan con estetoscopio situado a mm del tórax (con frémito)
5-Timbre
•suaves: aspirativos o espirativos. Ej: IoA
•En chorro de vapor: escape de vapor a presión. Ej: Io Mitral
•Rudos: vibraciones de tonalidad baja o grave. Habitualmente acompañados de frémitos. Ej: EAo-EM
•Musicales o piantes.
6-Longitud y configuración
•HOLO: ocupa todo el silencio
•PROTO: ocupa la 1o mitad del silencio
•MESO: ocupa la parte media del silencio
•TELE: ocupa el final del silencio
•CONTINUO: ocupa ambos silencios.
No son 2 soplos (disminución del R2)
En suma
Auscultacion
1.Frecuencia
2.Ritmo
3.Identificar ruidos normales en focos:
•Mitral
•Tricuspídeo
•Bases
•Epigastrio
•Mesocardio
•Erb
4.Ruidos patológicos
5.Soplos.
TALLER Nº2
EXAMEN CARDIOVASCULAR PERIFÉRICO.
1. CIANOSIS.
Coloración azulada de piel y mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida en los capilares y vénulas superficiales excede los 5 g/dl.
La concentración de Hb reducida en sangre capilar depende de:
•la concentración de oxígeno en sangre arterial: cuando existe disminución hablamos de CIANOSIS CENTRAL: generalizada y severa, afectando piel y mucosas (Cardiopatías congénitas con corto circuito del corazón derecho al izquierdo, EPOC)
•cantidad de oxígeno extraída por los tejidos: cuando es excesiva hablamos de CIANOSIS PERIFÉRICA: menos intensa, solo de piel, no de mucosas, en zonas expuestas y se acompaña de frialdad periférica (en situaciones donde existe disminución del flujo sanguíneo periférico)
2. HIPOCATRISMO DIGITAL
IGITAL.
Abombamiento de las uñas en forma de vidrio de reloj con ensanchamiento de las falanges distales(que adoptan la forma de palillo de tambor) a expensas de las partes blandas. Es un signo de hipoxemiacrónica.
SECTOR SISTEMICA ARTERIAL o GRAN CIRCULO
–EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL.
•Es una onda de presión que depende de diferentes factores.
•Se comienza con la arteria radial derecha, debiendo estar el MMSS del paciente placidamente semiflexionado, apoyado sobre el borde cubital del antebrazo de forma tal que el borde radial quede hacia arriba. La mano del examinador se coloca en forma de pinza tomando el puño del paciente con el pulgar asentado en el dorso y el pulpejo de los dedos centrales en el canal radial.
•Características de la arteria NORMAL: lisa, blanda y de recorrido rectilíneo-
Trayecto sinuoso y pared dura como un cordón: arteria fibrosadapor arterioesclerosis.
•frecuencia:número de pulsaciones por minuto.
•ritmo:las pulsaciones están separadas entre sípor un idéntico intervalo de tiempo.
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL
•amplitud: es la magnitud de la impulsión percibida por los dedos. El ascenso de la onda del pulso es uniforme y bastante agudo, la cúspide se mantiene un instante y el descenso es suave y rápido. Depende especialmente de la diferencial entre la sistólica y diastólica.
_ Pulso hiperquinéticoo "celer" o "saltón" (pulso de Corrigan): de gran amplitud con ascenso y descenso rápido. Ej: I Aoo estado hiperquinético
_ Pulso filiforme o hipoquinéticoo débil; poco amplio, difícil de palpar. Ej: deshidratación
_ Pulso parvusy tardus: la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. Ej: estenosis aórtica severa (volumen de expulsión cardiaca pequeño)
_ Pulso bisferiens: primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa (onda de percusión) que tras un ligero descenso, se continua con una segunda onda correspondiente a la fase final de la eyección sistólica (onda de marea). Ej. Estenosis asociada a InsficienciaAo.
_ Pulso bigeminado: alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producido por extrasístoles alternadas.
_ Pulso paradógico: pulso de volumen menor en la inspiración que en la espiración
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL
•ubicación:
_ Pulso humeral: a nivel del codo por dentro del canal bicipital interno
_ Pulso carotídeo: se introduce el pulpejo de los dedos por delante del borde interno del ECM. Para palpar la carótida derecha, el examinador que está la derecha y enfrentándolo, coloca su mano izquierda de modo que abrace al hemicuello de ese lado con el pulgar sobre la arteria y los otros dedos en la nuca. La mano derecha ubicada sobre el hemicuello izquierdo hará lo mismo con la carótida izquierda.
_ Pulso de la aorta abdominal: con el paciente acostado, sus MMII flexionados y en espiración, se palpa en región hipogastrio-región centro abdominal ejerciendo presión profunda con los pulpejos de los dedos de ambas manos.
_ Pulso femoral: inmediatamente por debajo de la arcada crural, presionando con los pulpejos de los dedos 2o -3o -y 4o colocados en una línea transversal al eje longitudinal del muslo.
_ Pulso poplíteo: el paciente debe estar acostado y el examinador coloca ambas manos de modo que los pulpejos de sus dedos exploren el hueco poplíteo mientras los pulgares se apoyan sobre la rótula.
Otra maniobra: con el paciente en decúbito prono. Para examinar la poplítea izq, el examinador se coloca a la izq y sostiene la pierna flexionada con su mano derecha y con el pulgar izq busca la arteria.
_ Pulso tibial posterior: se percibe detrás del maléolo interno
_ Pulso pedio:a nivel del dorso de pie aproximadamente en el primer espacio interóseo o más hacia afuera
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Se refiere a la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales y la resistencia que oponen las mismas a dicha presión. Por lo tanto está determinada por varios factores:
•volumen sistólico ventricular
•resistencia periférica
•elasticidad de los grandes vasos
•volumen y viscosidad de la sangre.
Componentes de la PA:
–PRESIÓN SISTÓLICA: es la cifra más alta. Se obtiene durante la sístole y se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular.
–PRESIÓN DIASTÓLICA: es la cifra más baja. Se obtiene durante la diástole y se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar durante la diástole ventricular.
–PRESIÓN DIFERENCIAL: diferencia entre los valores máximos y mínimos y determina la presión del pulso.
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
LA ESFINGOMANOMETRÍA: método que mide la PA.
Los esfingomanómetros son manómetros de mercurio -aneroideo semiautomáticos compuestos de:
•un brazalete y un sistema de inflación (pera de goma)
•1 tubo de goma que conecta el manómetro con el brazalete
•1 tubo de goma que conecta el brazalete con la pera de goma
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Para tomar la PA se deben tener en cuenta:
•condiciones del esfingomanómetro.
•condiciones basales del paciente
•la técnica correcta de medición de la PA.
1-Los esfingomanómetros de mercurio son más exactos; requieren que le límite superior de la columna de mercurio esté en 0 y el contenido del mercurio sea apropiado. Los aneroide que deben ser calibrados cada 6 meses con uno de mercurio. Los semiautomáticos son de calidad variable y deben ser calibrados anualmente.
El brazalete tiene que tener un ancho de 12 –15 cmy largo de 30 -38 cmpara adultos. En obesos se recomienda un ancho de 16 -18 cm y un largo de 40 -45 cm.
Lo importante es que la cámara interior de goma cubra el 60% de la longitud del brazo y abraque el 80% de su circunferencia
2-No comer-tomar mate -café-té-fumar 30 minutos antes de la toma.
Reposo por 5 minutos previos a la toma. Domicilio??? Consultorio??
3-Paciente cómodamente sentado, con el brazo semiflexionado, relajado y colocado a la altura del corazón.
•Se palpa la arteria humeral. Se coloca el brazalete en el brazo (2/3 superiores) y se coloca el estetoscopio por fuera del manguito y sobre el pulso humeral. Con la otra mano se palpa el pulso radial.
•Se insufla hasta unos 30 mmHg por encima de la PA sistólica (que se escucha y palpa).
•Se desinsufla una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo
•El primer sonido arterial que percibe el oído es la PAS y corresponde a la fase 1 de Korotkoff. Luego los sonidos se hacen más suaves. El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera la PAD (fase 5 de Korotkoff).
•Cada medición debe realizarse 2 veces en un período no menor a 3 min, considerando como válido el valor promedio.
•Se debe tomar la PA en ambos brazos. En individuos normales no existen diferencias en términos generales.
•Si la diferencia entre un MMSS y otro es mayor de 10 mmHg es patológico.
•EN MMII??? En caso de sospechar C Congénita o patología vasculares de MMII. PAS es mayor 20 –40 mmHg respecto a MMSS.
•En decúbito supino??? Para descartar HTO: se toma la PA en decúbito e inmediatamente y luego de 2 minutos de adoptar la posición de bipedestación. Es patológico
SECTOR VENOSO SISTÉ MICO
Sector vena cava inferior
1.edemas
2.hepatomegaliade estásiso congestiva: dolor en HD por distensión de la cápsula hepática que calma con el reposo. Aumento del área de matidez hepática. Palpación de hepatomegalia blanda con borde inferior liso y por debajo del reborde costal.
3.Ingurgitación Yugular: visualización de la columna venosa yugular en un paciente en decúbito supino a 45º. Indica falla ventricular derecha.
4.Reflujo Hepato-Yugular: se busca ejerciendo una compresión firme y sostenida del hígado en paciente en decúbito supino a 45º.
Indica descompensación VD.
5. Ascitis –hidrotórax
SISTEMA PULMONAR O PEQUEÑO CÍRCULO
HTP –Congestión pulmonar:
Estertores húmedos finos (crepitantes) bi basales-EAP-
En suma
CVP
1.Cianosis –hipocratismo digital
2.Pulsos: características de la arteria –frecuencia –ritmo –amplitud
3.PA: CONDICIONES ADECUADAS (3)
4.Edemas –hepatomegalia–IY –RHY –ascitis
5.PP
TALLER Nº3
SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
ANAMNESIS
Iniciar con Anatomofisiología del Corazón
MOTIVO DE CONSULTA
A. SÍNTOMAS
1. DISNEA
Sensación subjetiva de falta de aire.
La respiración normal se realiza sin participación de la conciencia.
La disnea es la sensación consciente de la respiración inadecuada y la necesidad de aumentar la actividad respiratoria.
INDICA FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO
"Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiración entrecortada, ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocación”
1.1. TIPOS DE DISNEA CARDIACA
a. DISNEA DE ESFUERZO.
Es aquella provocada por el esfuerzo físico, que se alivia o desaparece con el reposo.
Según la magnitud del esfuerzo (CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de la NEW YORK HEART ASSOCIATION): NYHA
Clase I: de grandes esfuerzos: subir escaleras, un repecho, correr o caminar a paso rápido más de 2 cuadras.
Clase II: de medianos esfuerzos: caminar a paso normal 2 cuadras
Clase III: de pequeños o mínimos esfuerzos: vestirse, hablar, calzarse.
Clase IV: de reposo.
Características diferenciales con de la disnea de esfuerzo de origen Cardiaco
b. DISNEA RESPIRATORIA
•es lentamente progresiva, pero su relación con el esfuerzo varía con desencadenantes
•chillidos en el pecho
•tos y expectoración de larga data
c. DISNEA PSICOGENA
•aparece frente a diferentes esfuerzos
•no es progresiva
•no cumple con la consigna de que a mayor ejercicio, mayor disnea
d. DISNEA DE DECUBITO U ORTOPNEA
Aparece cuando el paciente adopta el decúbito y disminuye o desparece con la posición erecta. “TOS”.
Para evitar esta disnea el paciente aumenta el número de almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda semisentado.
e. DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
Episodio de aparición brusca, habitualmente nocturno, que ocurre con el paciente en decúbito y dormido. Lo despierta una sensación repentina de disnea acompañado de sudoración, ansiedad, sudoración y palpitaciones.
La causa precipitante no es clara: esfuerzo excesivo previo, una ingesta copiosa, pesadillas, accesos de tos. El paciente responde sentándose con los pies colgando, sale de la cama y abre la ventana en busca de aire y se sienta en una silla junto a la misma o aferrado al respaldo de una silla u otro mueble.
“ASMA CARDIACA”–EDEMA AGUDO DE PULMÓN.
En suma
Disnea:
•Aparición: desde hace cuanto y frente a que circunstancia
•Evolución: relación con esfuerzo –con reposo. Relación con otros desencadenantes
•Fenómenos acompañantes: sibilancias–angor –palpitaciones -tos
2. DOLOR TORCICO
Causas de dolor torácico
A.CARDIACAS
1.Isquémicas:
Angor Estable.
Sind. Coronario Agudo.
2. No isquémicos.
Pericarditis.
Patología Aórtica.
Valvulopatía.
B.NO CARDIACAS
1. Gastroesofágicas
Ulcus gastroduodenal
Reflujo gastroesofágico Gastroesofágicas
Espasmo esofágico
2. Otras
TEP
Neumotórax
Dolores musculo esqueléticos
Crisis de pánico
Crisis de angustia
Características Diagnóstico
Molestia opresiva en región torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos ANGOR TIPICO
Desencadenada ante esfuerzo o estrés ANGOR ATIPICO
Alivio claro con nitritos o reposo DOLOR TORACICO
La angina típica tiene un valor predictivo positivo superior al 95% para enfermedad coronaria, tanto más cuantas más irradiaciones típicas tenga. Pero hay que recordar los equivalentes anginosos, como la disnea y la sudoración profusa, los cuales se ven especialmente en pacientes añosos y en diabéticos, no como elemento acompañantes del dolor, sino como únicas manifestaciones clínicas, y que deben interrogarse y tenerse en cuenta.
Asimismo, es útil tener en mente la probabilidad de una persona de ser portadora de patología coronaria aterosclerótica en base a diferentes parámetros clínicos y hallazgos electrocardiográficos así como las diferentes formas de presentación de la angina inestable.
A modo de ejemplo, es diferente la interpretación de un angor típico en un paciente joven, sano y sin factores de riesgo coronarios que un dolor de similares características en un paciente añoso, diabético y con coronariopatíaprevia; seguramente en el segundo paciente el dolor sea manifestación de su coronariopatía, mientras que en el primero las probabilidades de que sea así son mucho más bajas
Probabilidad de coronariopatía
Alta probabilidad85%
Probabilidadintermedia15% a 84%
Baja probabilidad1% a 14%
•AP coronariopatíaIAM, MS, BYPASS, Angioplastia•Angor típico hombres > 60mujeres > 70 años•
Angor típico hombres < 60 años mujeres < 70 años•Angor atípico hombres > 60 años mujeres >70 años•Angor atípico –dolor torácico en diabéticos en no diabéticos con 2 o más FR•Enfermedad vascular periférica
Dolor torácico•1 FR (no diabetes)
Clasificación de la angina
Canadian Cardiovascular Society. (CCS)
Clase Actividades
•I La actividad física habitual.
Esta aparece ante esfuerzos extenuantes o ejercicios prolongados en el trabajo o recreación.
•II Ligera limitación de la actividad habitual.
La angina se produce al caminar o subir escaleras rápidamente, subir repechos, caminar o subir escaleras después de ingerir alimentos. También se presenta si hace frío o hay viento, cuando se halla bajo tensión emocional, o en las primeras horas después de levantarse.
O aparece después de caminar dos cuadras en plano o al subir más de un piso de escaleras en condiciones normales y con paso normal.
•III Marcada limitación de la actividad habitual.
El dolor aparece al caminar uno o dos cuadras o al subir un pisode escaleras en condiciones normales y a paso normal para el paciente
•IV Incapacidad de realizar cualquier actividad sin dolor.
ANGINA ESTABLE
No ha cambiado de características (frecuencia, duración) ni capacidad funcional en el último mes.
Formas de presentación de una ANGINA INESTABLE
•Angina de reposo: generalmente prolongada por más de 20 minutos.
•Angina post infarto: que ocurre luego de las primeras 24 horas y hasta un mes post infarto.
•Angina de reciente comienzo: clase funcional III o IV.
•Angina progresiva: previamente diagnosticada y que se ha hecho más frecuente, de mayor duración o de aparición ante menores esfuerzos (clase funcional (III o IV).
C. PALPITACIONES.
Percepción consciente de los latidos cardíacos bajo forma de un golpe precordial más o menos intenso y más o menos molesto.
A veces esta sensación se extiende al cuello y la garganta.
Existen 3 tipos de palpitaciones identificables por el interrogatorio:
1.Taquicardia sinusal
•Palpitaciones de inicio más o menos brusco y final siempre progresivo (característico)
•Moderadas, que en términos generales no sobrepasan los 140 cpm.
•Desencadenadas frente a circunstancias cotidianas y a veces en determinados horarios: fase post prandial, momentos de hiperemotividad, antes de conciliar el sueño.
PALPITACIONES QUE APARECEN CON EL ESFUERZO Y DESAPARECEN CON EL REPOSO = DISNEA DE ESFUERZO.
2. Taquicardia Paroxística
•palpitaciones de inicio y final brusco
•frecuencia aproximada de 200 cpm
•sin desencadenante claro: reposo o en esfuerzo
•pueden ser regulares o irregulares
•con o sin repercusión hemodinámica
3. Extrasístoles
•palpitaciones "instantáneas" y "fugaces".
•frecuencia y cadencia muy variables
•molesta la pausa compensadora o el latido post extrasístole
En suma
Palpitaciones
•Comienzo: cuando apareció-frente a que circunstancia
•Forma de inicio y finalización de los episodios
•Evolución: identificación de desencadenantes
•Repercusión hemodinámica
D. EDEMAS DE MMII
•Aumento del volumen del líquido intersticial (tejido subcutáneo)=INDICA FALLA VENTRICULAR DERECHO
•su localización está determinada principalmente por la elevada presión capilar hidrostática. Por ende se encuentra usualmente en las zonas declives tales como pies, maléolos internos, y zonas pretibiales. En pacientes que están en reposo en cama, el edema se busca en la región sacra y genitales externos.
•Inicialmente el edema aumenta progresivamente a lo largo del día, y desaparece luego del reposo nocturno en cama (ley de gravedad -gravitacionales).
•Es bilateral y simétrico.
•Es frío, blanco y blando.
•Anasarca: edema masivo y generalizado que incluye todas las serosas, inclusive la pleura y peritoneo.
.SIGNO: el edema subcutáneo se reconoce por el signo del hoyuelo o de la fóvea: huella persistente provocada por la presión mantenida con un dedo sobre un plano resistente (maléolos, tibia, sacro, etc). Se produce por el desplazamiento del líquido infiltrado. Se busca en el muslo y región pretibial.
En suma
Edemas
•Aparición: cuando
•Ubicación: gravitacionales –bilaterales
•Características:
1.Simétricos
2.Color
3.Dolor
4.Calor local
5.Blandos
TALLER Nº 1
SIGNOS
EL EXAMEN CV NO DEBE EMPEZAR Y TERMINAR CON LA AUSCULTACIÓN
EXAMEN CARDIOVASCULAR CENTRAL
CONDICIONES PARA SU REALIZACIÓN:
•Paciente: en decúbito dorsal. Se completa el examen en decúbito lateral izquierdo (decúbito de Pachon) y en posición erecta, sentado o de pie, con el tórax inclinado hacia adelante.
Hombre: Desnudo el tórax
Mujer: tórax desnudo con un paño cubriendo la cara anterior, que se levantará cuidadosamente, cuidando el pudor.
Tórax relajado
•Examinador: sentado a la derecha del paciente y enfrentado a la región a examinar.
•Ambiente: con buena iluminación
PASOS
•1-Inspección y palpación
•2-Percusión??
•3-Auscultación
1. INSPECCIÓN
Se inicia el examen con la observación del precordio: área de proyección del corazón, pericardio y grandes vasos sobre la pared torácica
Limitado:1.Arriba:2ºcostilla 2.Abajo:6ºcostilla 3.Derecha:borde esternal derecho 4.Izquierda: línea medio –clavicular izquierda.
Se basa en la búsqueda de latidos visibles. De forma característica es posible visualizar el latido de punta en la zona apexiana en jóvenes hasta 30 años y en personas delgadas aún luego de los 30 años .En otras zonas del precordio, la visualización de latidos indica en términos generales siempre patología cardiovascular.
2. PALPACIÓN
Para efectuar la palpación se debe colocar la mano derecha bien extendida (mano llena) primero y con la cara palmar (superficie de los dedos) después, sobre las distintas zonas del precordio:
•región apexianao ápex: 5ºEIC LMC
•base: 2 espacio intercostal derecho e izquierdo.
•mesocardio: 3er espacio intercostal izquierdo
Cuando se busca un latido, la mano debe permanecer apoyada en el mismo sitio hasta obtener la sensación. En caso de los frémitos es mejor dejar reposar la mano ligeramente sobre el precordio.
Facilitadores de esta maniobra:
•grosor de la pared torácica: músculo, grasa, mamas
•forma del tórax
•grado de insuflación pulmonar
EL CHOQUE DE PUNTA O LATIDO APEXIANO.
•Elevación sistólica de 0,5 cm 1 cm de amplitud que coincide en general con la punta cardiaca y que se debe al impacto de la misma contra la pared durante la sístole.
•En condiciones normales es frecuentemente visible y palpable en niños y adultos jóvenes. Es un hallazgo infrecuente en mayores de 30 años de edad (personas muy delgadas con tórax aplanado).
•Localización: se ubica en el 5o espacio intercostal izquierdo (contando desde el 2o que estáinmediatamente por debajo del ángulo de Louis -los pulpejos de los dedos se van deslizando hacia afuera y hacia abajo sobre la pared), línea media clavicular.
En caso de no palparse en el decúbito dorsal, se debe introducir con cierta presión el pulpejo de los dedos índice y medio en los espacios intercostales de la región apical estando el paciente en decúbito de Pachony en apnea espiratoria. En esta posición el ápex se desplaza de 2 a 5 cm la izquierda haciéndose más intenso.
Sino se palpa aún así debe pensarse en una dextrocardia. Si todo esto arroja resultados negativos, entonces se anotará que en el examen no se palpa la punta.
Desplazamiento del latido apexiano
•extracardíacas
Desviado hacia fuera: por retracciones PP izquierdas: atelectasias(colapso pulmonar)
por procesos PP derechos que rechazan el mediastino a la izquierda: derrame pleural, neumotórax, tumores
Desviado hacia adentro por iguales causas pero a derecha.
Desviada hacia arriba por ascenso diafragmático en embarazo, ascitis, tumor abdominal.
••causas cardíacas
Desviado hacia arriba en derrames pericárdicos.
Desviado hacia afuera cuando existe dilatación del ventrículo izquierdo
(el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente comprometida es de dirección casi horizontal).
Desviado hacia abajo cuando existe hipertrofia de ventrículo derecho
(el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente comprometida es de dirección casi vertical).
Si hay agrandamiento de ambos ventrículos, el choque de punta se desplaza hacia abajo y afuera.
La extensión del choque de punta abarca un solo espacio intercostal, en una extensión no mayor a la cubierta por el pulpejo de un dedo (2 cm).
Se considera que la extensión está aumentada cuando abarca 2 o más travéses de dedo (4 cm): latidos muy amplios. La extensión está disminuida si ocupa un diámetro inferior a 1cm.
La intensidad se evalúa con la mayor o menor fuerza con los que los pulpejos de los dedos son levantados cuando se presiona el espacio intercostal.
La extensión e intensidad van de la mano.
Su aumento es valor diagnóstico de CARDIPOPATÍA (puede ser normal en obesidad -mamas voluminosas -musculatura torácica marcada).
TIPOS DE LATIDO APEXIANO
1.HIPERDINÁMICO: amplio -abrupto, de alto ascenso y descenso.
•HVI por dilatación: I aórtica –I mitral -CIV -
•Estados hiperquinéticos: ejercicio -hipertiroidismo -anemia sin HVI
2. SOSTENIDO o en DOMO: en cúpula o meseta. Se prolonga durante toda la sístole, con ascensos y descensos menos rápidos pero de gran fuerza.
•HIV por presión: estenosis aórtica –C HTA
LATIDOS PATOLOGICOS
A) LOCALIZADOS:
Latidos en la región Basal
•derecha: aneurisma de aorta ascendente (too en extremo superior del esternón) o aorta elongada(estenosis o I aórtica)
•izquierda: dilatación patológica de la arteria pulmonar
Latidos para apexianos: aneurisma ventricular en I coronaria aguda.
B) GENERALIZADOS
Son movimientos de ascenso o descenso de una región, con un movimiento compensador inverso de otra región, formándose entre ambos un movimiento de báscula.
•Latido diagonal: movimiento de elevación y traslación a la izquierda y abajo de la cara anterior del Htx izquierdo, con arrastre simultáneo y depresión de la cara anterior y alta del Htxderecho. Se detecta con la palpación a mano llena, de la parte inferior izquierda del hemitórax. EJ: dilatación VI
•Latido sagital: impulsión sistólica de la zona paraesternal izquierda y esternoxifoidea desde la 3ra a la 6ta costilla, con depresión e ambas caras laterales del tórax. Se detecta presionando la región referida con el talón de la mano ligeramente dorsiflexionada. Se ve en HV derecho por sobrecarga de volumen o por HT pulmonar o estenosis pulmonar.
•Latido epigástrico: en ventrículo derecho excesivamente agrandado (importante en enfisematosos). Se palpa:
1 -enganchando con los dedos flexionados de la mano el reborde costal izquierdo en su unión con el xifoides, de modo que los pulpejos de los dedos se dirijan hacia arriba al encuentro del ventrículo derecho.
2 -colocando la mano sobre el epigástriodirigiendo la punta de los dedos de manera que se insinúen debajo del reborde costal izquierdo. El extremo de los dedos extendidos recoge la sensación del VD hipertrófico.
DD con latidos por patología aórtica: inspiración profunda y lenta del paciente: en inspiración el latido de origen aórtico desaparece y se acentúa si es de origen cardíaco (por llenado ventricular).
FREMITO O THRILL
Percepción palpatoriade vibraciones anormales en el tórax que dan una sensación especial de tremulación semejante a la recogida por la mano cuando abraza al cuello y se apoya sobre la laringe mientras se habla o se grita (tb cuando un gato ronronea)
Los frémitos son el equivalente palpatorio de soplos graves y rudos.
•Su presencia sella la organicidad de un SOPLO.
•La maniobra consiste en apoyar suavemente la mano o la porción correspondiente a las articulaciones metacarpo falángicas. Es recomendable que el paciente se mantenga en apnea espiratoria para lograr un mayor contacto del corazón con la pared costal: el decúbito lateral izquierdo es el más útil para los frémitos mitrales y la inclinación hacia delante del tronco erecto para los frémitos basales.
•Al igual que los soplos los frémitos pueden ser sistólicos, diastólicos o sistodiastólicos.
La relación temporal con la fase del ciclo se determina comparando el frémito con el pulso radial o carotídeo. Si el frémito es sincrónico con el pulso es sistólico; si es diastólico el frémito ocurre luego de la onda del pulso.
•Los frémitos se perciben frecuentemente en todo el precordio, no obstante su interpretación depende del área de mayor intensidad.
El FRÉMITO DE PUNTA es generalmente DIASTÓLICO (estenosis mitral).
El FREMITO BASAL DERECHO es generalmente SISTÓLICO (estenosis aórtica).
El FREMITO BASAL IZQUIERDO es generalmente SISTÓLICO (estenosis pulmonar congénita).
EL FREMITO EN MESOCARDIO: pasaje de sangre por orificios ubicados en tabique auriculares o ventriculares (comunicaciones congénitas)
En suma
Inspección-Palpación
1.Punta:
•Localización
•Extensión
•Intensidad
2.Bases
3.Mesocardio
4.Latidos patológicos localizados
5.Frémitos
PERCUSION
Es una maniobra en desuso.
Maniobra dificultosa.
RxTxF y P
AUSCULTACIÓN
EL ESTETOSCOPIO BIAURICULAR:
•2 receptores:
* abierto con forma de campana o cúpula: 30 mm
* cerrado con un diafragma: 45 mm
•Ambos están unidos en una sola pieza pudiendo pasarse de uno a otro girando la unidad. Cuanto mayor sea el área que abarque la pieza torácica, mayor será la intensidad de las vibraciones transmitidas
Determinantes de su eficiencia:
1) Circuito Acústico Cerrado.
2) volumen total interno del estetoscopio
3) propiedades físicas de la tubería
4) longitud de la vía de transmisión
5) piezas auriculares u olivas
Técnica de la auscultación
•Mayor silencio posible
•Examinador ubicado cómodamente a la derecha del paciente
•Olivas siguiendo la dirección del CAE
•Estetoscopio extendido en una línea relativamente recta desde las olivas al tórax
1.determinar la FRECUENCIA CARDÍACA
2.determinar el RITMO: regular -coincidente con el pulso arterial
3.FOCOS ASCULTATORIOS
–foco mitral: ápex o algo por dentro. Aunque no corresponde a la proyección real de la válvula mitral sobre el precordio, es sin embargo el sitio donde mejor se auscultan los fenómenos de dicha válvula
–foco tricuspídeo: en base del apéndice xifoides (borde izq de la parte más baja del esternón)
–foco pulmonar: 2o EIC izq junto al borde esternal
–foco aórtico: 2o EIC derecho junto al borde esternal
–Epigastrio: (enfisematosos)
–2 focos más:
•* Foco mesocárdico accesorio aórtico:3er EIC izq junto al borde esternal
•* Punto de Erb: a mitad de distancia entre el foco aórtico accesorio y el ápex (endoapex).
LOS RUIDOS CARDÍACOS
Lo primero que se debe lograr es diferenciar el 1º del 2ºruido.
Considerar:
1.La cadencia de ambos ruidos: el 1ºestáseparado del 2ºpor la PAUSA "SISTOLE”AUSCULTATORIA O PEQUEÑO SILENCIO que es más coGrta que la PAUSA "DIASTOLE”AUSCULTATORIA O GRAN SILENCIO", entre el 2o y 1er ruido siguiente (relac. S/D 2/3)
2. caracteres acústicos de los 2 ruidos:
•R1: más prolongado y grave. Se ausculta en todos los focos pero su máx. intensidad estáen el ápex, y disminuye en la base.
GENESIS: ocurre por el cierre de la válvulas aurículoventriculares (vibraciones producidas por el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea).
•R2: más breve y agudo. Su máx. intensidad estáen la base (mejor a la izq en niños y a la derecha en adultos mayores); en área pulmonar: desdoblamiento inspiratorio.
GENESIS: corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas: aórtica y pulmonar.
•En el tricuspídeo se pueden oír ambos componentes
LOS RUIDOS CARDÍACOS
El tercer ruido
No se ausculta después de los 40 años, siendo más común en niños y adolescentes.
En mayores de 40 si se ausculta es patológico: GALOPE VENTRICULAR.
•Es un ruido sordo, poco intenso, grave, separado del 2ºruido por un intervalo silencioso breve. Se ausculta en el ápex o algo por dentro en un área generalmente pequeña.
•GENESIS: producido por la tensión que se genera en el aparato valvular mitral durante el leñado de un ventrículo dilatado. En el caso de dilatación ventricular la inserción distal de los músculos papilares está más alejada, por lo que siendo más largo las vibraciones generan oscilaciones de mayor amplitud.
RITMO DE GALOPE: fenómeno auscultatorio caracterizado por 3 ruidos que al combinarse con taquicardia adquiere la cadencia semejante al galope de un caballo.
•Galope ventricular: pum ta pum conR2 aumentado.
•Se ve en:
Cardiopatías con sobrecarga diastólica y dilatación ventricular (secundarias a HTA, valvulopatías, etc)
Insuficiencia ventricular por cardiopatía isquémica
Ocasionalmente en estados hiperquinéticos
LOS RUIDOS CARDÍACOS
El cuarto ruido o ruido auricular
Es normalmente inaudible (se ausculta excepcionalmente en niños y adolescentes delgados).
Se considera patológico siempre que se encuentra.
•GENESIS: producido por un mecanismo similar al 3o ruido. Generado por la tensión que se genera en el aparato valvular mitral durante la contracción auricular en un corazón con ventrículo poco distensible.
•Galope auricular: punta conR2 aumentado
•Se encuentra en general en cardiopatías con sobrecarga sistólica e hipertrofia ventricular (cardiopatía hipertensiva-estenosis aórtica-HT pulmonar -estenosis pulmonar).
SOPLOS CARDÍACOS
Son ruidos patológicos producidos por vibraciones secundarias a un flujo sanguíneo turbulento.
Determinar:
1-localización respecto al ciclo cardíaco:
*Sistólicos: en o sin cardiopatía
* Diastólicos: casi siempre en cardiopatías
2-topografía
Es el lugar de mejor auscultación del soplo. Indicador más fiel de su origen.
3-Transmisión o irradiación
Sigue la dirección de la corriente sanguínea
4-Intensidad
Grados del 1 -6.
•Grado 1: débiles. Solo auscultables en condiciones muy favorables y luego de unos segundos
•Grado 2: se auscultan fácilmente
•Grado 3: intensidad moderada (con frémito)
•Grado 4 -5: muy intensos (con frémito)
•Grado 6: se auscultan con estetoscopio situado a mm del tórax (con frémito)
5-Timbre
•suaves: aspirativos o espirativos. Ej: IoA
•En chorro de vapor: escape de vapor a presión. Ej: Io Mitral
•Rudos: vibraciones de tonalidad baja o grave. Habitualmente acompañados de frémitos. Ej: EAo-EM
•Musicales o piantes.
6-Longitud y configuración
•HOLO: ocupa todo el silencio
•PROTO: ocupa la 1o mitad del silencio
•MESO: ocupa la parte media del silencio
•TELE: ocupa el final del silencio
•CONTINUO: ocupa ambos silencios.
No son 2 soplos (disminución del R2)
En suma
Auscultacion
1.Frecuencia
2.Ritmo
3.Identificar ruidos normales en focos:
•Mitral
•Tricuspídeo
•Bases
•Epigastrio
•Mesocardio
•Erb
4.Ruidos patológicos
5.Soplos.
TALLER Nº2
EXAMEN CARDIOVASCULAR PERIFÉRICO.
1. CIANOSIS.
Coloración azulada de piel y mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida en los capilares y vénulas superficiales excede los 5 g/dl.
La concentración de Hb reducida en sangre capilar depende de:
•la concentración de oxígeno en sangre arterial: cuando existe disminución hablamos de CIANOSIS CENTRAL: generalizada y severa, afectando piel y mucosas (Cardiopatías congénitas con corto circuito del corazón derecho al izquierdo, EPOC)
•cantidad de oxígeno extraída por los tejidos: cuando es excesiva hablamos de CIANOSIS PERIFÉRICA: menos intensa, solo de piel, no de mucosas, en zonas expuestas y se acompaña de frialdad periférica (en situaciones donde existe disminución del flujo sanguíneo periférico)
2. HIPOCATRISMO DIGITAL
IGITAL.
Abombamiento de las uñas en forma de vidrio de reloj con ensanchamiento de las falanges distales(que adoptan la forma de palillo de tambor) a expensas de las partes blandas. Es un signo de hipoxemiacrónica.
SECTOR SISTEMICA ARTERIAL o GRAN CIRCULO
–EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL.
•Es una onda de presión que depende de diferentes factores.
•Se comienza con la arteria radial derecha, debiendo estar el MMSS del paciente placidamente semiflexionado, apoyado sobre el borde cubital del antebrazo de forma tal que el borde radial quede hacia arriba. La mano del examinador se coloca en forma de pinza tomando el puño del paciente con el pulgar asentado en el dorso y el pulpejo de los dedos centrales en el canal radial.
•Características de la arteria NORMAL: lisa, blanda y de recorrido rectilíneo-
Trayecto sinuoso y pared dura como un cordón: arteria fibrosadapor arterioesclerosis.
•frecuencia:número de pulsaciones por minuto.
•ritmo:las pulsaciones están separadas entre sípor un idéntico intervalo de tiempo.
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL
•amplitud: es la magnitud de la impulsión percibida por los dedos. El ascenso de la onda del pulso es uniforme y bastante agudo, la cúspide se mantiene un instante y el descenso es suave y rápido. Depende especialmente de la diferencial entre la sistólica y diastólica.
_ Pulso hiperquinéticoo "celer" o "saltón" (pulso de Corrigan): de gran amplitud con ascenso y descenso rápido. Ej: I Aoo estado hiperquinético
_ Pulso filiforme o hipoquinéticoo débil; poco amplio, difícil de palpar. Ej: deshidratación
_ Pulso parvusy tardus: la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. Ej: estenosis aórtica severa (volumen de expulsión cardiaca pequeño)
_ Pulso bisferiens: primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa (onda de percusión) que tras un ligero descenso, se continua con una segunda onda correspondiente a la fase final de la eyección sistólica (onda de marea). Ej. Estenosis asociada a InsficienciaAo.
_ Pulso bigeminado: alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producido por extrasístoles alternadas.
_ Pulso paradógico: pulso de volumen menor en la inspiración que en la espiración
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL
•ubicación:
_ Pulso humeral: a nivel del codo por dentro del canal bicipital interno
_ Pulso carotídeo: se introduce el pulpejo de los dedos por delante del borde interno del ECM. Para palpar la carótida derecha, el examinador que está la derecha y enfrentándolo, coloca su mano izquierda de modo que abrace al hemicuello de ese lado con el pulgar sobre la arteria y los otros dedos en la nuca. La mano derecha ubicada sobre el hemicuello izquierdo hará lo mismo con la carótida izquierda.
_ Pulso de la aorta abdominal: con el paciente acostado, sus MMII flexionados y en espiración, se palpa en región hipogastrio-región centro abdominal ejerciendo presión profunda con los pulpejos de los dedos de ambas manos.
_ Pulso femoral: inmediatamente por debajo de la arcada crural, presionando con los pulpejos de los dedos 2o -3o -y 4o colocados en una línea transversal al eje longitudinal del muslo.
_ Pulso poplíteo: el paciente debe estar acostado y el examinador coloca ambas manos de modo que los pulpejos de sus dedos exploren el hueco poplíteo mientras los pulgares se apoyan sobre la rótula.
Otra maniobra: con el paciente en decúbito prono. Para examinar la poplítea izq, el examinador se coloca a la izq y sostiene la pierna flexionada con su mano derecha y con el pulgar izq busca la arteria.
_ Pulso tibial posterior: se percibe detrás del maléolo interno
_ Pulso pedio:a nivel del dorso de pie aproximadamente en el primer espacio interóseo o más hacia afuera
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Se refiere a la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales y la resistencia que oponen las mismas a dicha presión. Por lo tanto está determinada por varios factores:
•volumen sistólico ventricular
•resistencia periférica
•elasticidad de los grandes vasos
•volumen y viscosidad de la sangre.
Componentes de la PA:
–PRESIÓN SISTÓLICA: es la cifra más alta. Se obtiene durante la sístole y se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular.
–PRESIÓN DIASTÓLICA: es la cifra más baja. Se obtiene durante la diástole y se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar durante la diástole ventricular.
–PRESIÓN DIFERENCIAL: diferencia entre los valores máximos y mínimos y determina la presión del pulso.
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
LA ESFINGOMANOMETRÍA: método que mide la PA.
Los esfingomanómetros son manómetros de mercurio -aneroideo semiautomáticos compuestos de:
•un brazalete y un sistema de inflación (pera de goma)
•1 tubo de goma que conecta el manómetro con el brazalete
•1 tubo de goma que conecta el brazalete con la pera de goma
EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Para tomar la PA se deben tener en cuenta:
•condiciones del esfingomanómetro.
•condiciones basales del paciente
•la técnica correcta de medición de la PA.
1-Los esfingomanómetros de mercurio son más exactos; requieren que le límite superior de la columna de mercurio esté en 0 y el contenido del mercurio sea apropiado. Los aneroide que deben ser calibrados cada 6 meses con uno de mercurio. Los semiautomáticos son de calidad variable y deben ser calibrados anualmente.
El brazalete tiene que tener un ancho de 12 –15 cmy largo de 30 -38 cmpara adultos. En obesos se recomienda un ancho de 16 -18 cm y un largo de 40 -45 cm.
Lo importante es que la cámara interior de goma cubra el 60% de la longitud del brazo y abraque el 80% de su circunferencia
2-No comer-tomar mate -café-té-fumar 30 minutos antes de la toma.
Reposo por 5 minutos previos a la toma. Domicilio??? Consultorio??
3-Paciente cómodamente sentado, con el brazo semiflexionado, relajado y colocado a la altura del corazón.
•Se palpa la arteria humeral. Se coloca el brazalete en el brazo (2/3 superiores) y se coloca el estetoscopio por fuera del manguito y sobre el pulso humeral. Con la otra mano se palpa el pulso radial.
•Se insufla hasta unos 30 mmHg por encima de la PA sistólica (que se escucha y palpa).
•Se desinsufla una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo
•El primer sonido arterial que percibe el oído es la PAS y corresponde a la fase 1 de Korotkoff. Luego los sonidos se hacen más suaves. El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera la PAD (fase 5 de Korotkoff).
•Cada medición debe realizarse 2 veces en un período no menor a 3 min, considerando como válido el valor promedio.
•Se debe tomar la PA en ambos brazos. En individuos normales no existen diferencias en términos generales.
•Si la diferencia entre un MMSS y otro es mayor de 10 mmHg es patológico.
•EN MMII??? En caso de sospechar C Congénita o patología vasculares de MMII. PAS es mayor 20 –40 mmHg respecto a MMSS.
•En decúbito supino??? Para descartar HTO: se toma la PA en decúbito e inmediatamente y luego de 2 minutos de adoptar la posición de bipedestación. Es patológico
SECTOR VENOSO SISTÉ MICO
Sector vena cava inferior
1.edemas
2.hepatomegaliade estásiso congestiva: dolor en HD por distensión de la cápsula hepática que calma con el reposo. Aumento del área de matidez hepática. Palpación de hepatomegalia blanda con borde inferior liso y por debajo del reborde costal.
3.Ingurgitación Yugular: visualización de la columna venosa yugular en un paciente en decúbito supino a 45º. Indica falla ventricular derecha.
4.Reflujo Hepato-Yugular: se busca ejerciendo una compresión firme y sostenida del hígado en paciente en decúbito supino a 45º.
Indica descompensación VD.
5. Ascitis –hidrotórax
SISTEMA PULMONAR O PEQUEÑO CÍRCULO
HTP –Congestión pulmonar:
Estertores húmedos finos (crepitantes) bi basales-EAP-
En suma
CVP
1.Cianosis –hipocratismo digital
2.Pulsos: características de la arteria –frecuencia –ritmo –amplitud
3.PA: CONDICIONES ADECUADAS (3)
4.Edemas –hepatomegalia–IY –RHY –ascitis
5.PP
TALLER Nº3
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA (2º Parte)
Clase 4 (descriptiva)
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA (Descriptiva)
A.LINEAS, DEMARCACIONES APRA EL EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Acá es importante recordar la Topografía Torácica y señalar lo más importantes.
A.1.PARTE ANTERIOR
a. Fosa Supraclavicular
b. Fosa Infraclavicular
c. Región Intercostal
d. Región Mamelonar
A.2. PARTE POSTERIORa. Zona Superior o Supraespinosa: Situada por encima de la espina de la escápula, va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
b. Zona Escapular Externa: Continúa la anterior y va hasta la línea axilar posterior.
c. Zona Inferior: Debajo de la línea que pasa bajo el omóplato y se llama Base.
A.3. PARTE LATERAL
a. Zona Superior: Por encima de la línea horizontal que pasa por el mamelonar.
b. Zona Inferior: Debajo de la línea Horizontal
B. EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
El pcte debe estar sentado, con el torax desnudo y seguir un orden secuencial (Primero el Plano Posterior de Arriba abajo) luego el plano anterior y luego el plano lateral (con la mano en la nuca).
B.1. INSPECCION
- Ver el estado de la piel.
- El TCS (Tejido Celular Subcutáneo), la estructura musculoesquelética, forma y simetría de la caja, dirección y movimiento de las costillas.
B.1.1. TIPO DE TORAX NORMAL:
- La forma del tórax depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.
- Es menor el diámetro transversal (anteroposterior-modo de perfil) que el diámetro lateral (modo de frente) con una relación de 1:2.
- El diámetro anteroposterior es mayor en ancianos.
- Incluye en el examen la tráquea y los movimientos respiratorios.
B.1.2. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
B.1.2.1. TIPO RESPIRATORIO.
- Movimientos simétricos y sincrónicos.
- El tipo respiratorio en la Mujer es: Costal Superior
- El tipo respiratorio en el Adolescente es: Costal Superior.
- El tipo respiratorio en niños y adultos es: Diafragmático o abdominal
B.1.2.2. FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Se realiza cuando se está evaluando el resto de signos
B.1.2.3.PATRONES VENTILATORIOS
- Frecuencia Normal: 16 – 20 resp/min
- La respiración normal es regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente
- La relación Tiempo de la Inspiración/Espiración es de 1:2
B.1.2.4.AMPLITUD O TORACICA
- La amplitud es igual en los dos hemitorax.
B.2. PALPACION
- Usar la punta de los dedos y buscar inflamación, asimetría, abombamiento, cantidad y calidad de masa muscular.
- Los crépitos a la palpación es un sonido anormal por aire en el TCS (Tejido Celular Subcutáneo)
B.2.1. EXPANSIBILIDAD (realizado en práctica)
B.2.1.1. ABORDAJE POSTERIOR
B.2.1.2. MANIOBRA DE BASES
B.2.1.3. MANIOBRA DE VERTICES
B.2.1.4. ABORDAJE ANTERIOR
B.2.2. FREMITO O VIBRACIONES VOCALES
B.2.2.1. ORIGEN O TRASMISION
- Cuerdas vocales
B.2.2.2. VARIACIONES FISIOLÓGICAS
EDAD: Niños: Menos intenso por voz aguda y menos fuerte.
Ancianos: Menos intenso por voz débil y velada.
Adultos: Más intensa por voz grave y más fuerte.
SEXO: Mujer: Los Vibraciones Vocales son menos intensas por voz aguja y menos fuerte.
VOZ: Las vibraciones son mayores en la parte alta del torax en personas de voz Aguda.
y las vibraciones son más intensas en la parte baja del tórax en personas de Voz Grave.
TOPOGRAFIA: Variable.
A mayor grosor menos vibraciones llega a la mano que palpa.
Hay una escala de Monneret:
-Las vibraciones vocales disminuyen en este orden: Laringe, Tráquea, Vertebras Cervicales, Región infraclavicular, Región Posterior y lateral del torax, Esternón, Fosa supraespinosa.
B.2.2.3 TECNICAS DE EXPLORACION
-Comenzar por la parte posterior y lateral de arriba abajo en AHT comparándolos.
-Detrás del pcte y pedir que diga “33”.
-Si no hay alteraciones se define como: Vibraciones Vocales Conservados
B.3 PERCUSION
B.3.1 SENSACIONES QUE SUMINISTRA LA PERCUSION
- La digito-digital produce 2 tipos de sensaciones.
* La auditiva: Debido a la sonoridad del pulmón
* La táctil: Debido a la Elasticidad del pulmón
B.3.2.SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSION DEL TORAX, CARACTERISTICAS FISICAS.
B.3.2.1.INTENSIDAD: Depende de la amplitud de las vibraciones.
B.3.2.2. EL TONO: Depende de la Frecuencia, siendo la mayor frecuencia: el tono agudo y la menor frecuencia: el tono grave.
B.3.2.3. EL TIMBRE: Depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
B.3.2.3. EL SONIDO: Producido por el tono fundamentaly los sobretonos armónicos, superiores de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental.
B.3.3. PROFUNDIDAD ALCANZADA POR LA PERCUSION.
El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutada, equivalente a una area de radio no mayor de 6 cm. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla.
B.3.4. MODIFICACIONES DEL SONIDO PERCUTORIO
B.3.4.a. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS
- Depende del grosor de la pared.
- El sonido percutorio se modifica:
* Con la inspiración: Hiperresonante.
* Con la espiración: Hiposonoro.
B.3.4.b. MODIFICACIONES TOPOGRAFICAS- Se debe a la desigualdad de distribución de las masas musculares y la relación del pulmón con regiones vecinas más o menos duras.
- De acuerdo a esto tenemos.
*Sonoridad Máxima: Región infraclaviculares y axilares.
*Sonoridad Mínima: Región supraespinosas.
*Sonoridad Media: Región infraescapulares.
B.3.4.c. SONORIDAD EN EL PLANO ANTERIOR.1º y 2º Espacios: Sonoridad Mayor.
2º Y 3º Espacios: Submate o mate (por las mamas)
3º Costilla y 3º espacio izquierdo: Sub.mate por la presencia del Corazón.
4º y 5º Espacios Derechos: Submate por la presencia del Higago.
Reborte costal Izquierdo: Hipersonoro por la presencia del espacio semilunar del Estómago.
B.3.4.d. SONORIDAD EN EL PLANO POSTERIOR
- Es menor que en el plano anterior.
- Región escapular: La menor sonoridad.
- Región Interescapular: Sonoridad Máxima.
-Octavo espacio intercostal D: Submate o mate por el hígado.
B.3.4.e. SONORIDAD EN EL PLANO LATERAL- Aquí es intenso
-Lado Derecho: Disminuy hacia abajo por el hígado.
-Lado Izquierdo: Timpánica por la presencia de estómago y el ángulo esplénico del Cólon
B.3.5. PERCUSION EN LOS HUESOS DEL TORAX
B.3.5.a. CLAVICULA: Sonora, menos en el 1/3 externo
B.3.5.b. ESTERNON: Sonora, en el manubrio y cuerpo. Mate en el apéndice xifoides por el Hígado.
B.3.5.c. COLUMNA VERTEBRAL: Sonora desde Cervical VII hasta Dorsal XI. Tiene valor en la pleuresías xq desaparece dando un sonido mate.
B.3.6. TECNICAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL SONIDO PERCUTORIO PULMONAR:
…
Cuando no se detectan anormalidades del sonido pulmonar colocar: SONORIDAD PULMONAR NORMAL.
:.
B.4. AUSCULTACION.
-Lugar: Privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, temperatura agradable
- Es un error auscultar por encima de la ropa y aún más si la tela es de seda.
- Mostrar como respirar.
- Evitar roce del equipo auscultatorio.
- Evaluar: 1. Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, tono y timbre) 2. Identificar ruidos adventicios, estertores.
B.4.1. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
B.4.1.a. SOPLO GLOTICO (en el espacio traqueal) por debajo del cartílago cricoides (audible)
- CARACTERES FISICOS: Con la boca entreabierta y la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso de tono agudo (más en la inspiración)
-LOCALIZACION:
*Laringe y Tráquea: Traqueal fuerte
* Mitad inferior de la tráquea y Bronquio principal y 2º Espacio Intercostal Derecho Lado del Esternón: Respiración brónquica de moderada intensidad.
* A nivel de la cuarta vertebra dorsal: Respiración Broncovesicular.
B.4.2.b. MURMULLO VESICULAR:
-AUDIBLE: Regiones infra-axilares, infraescapular e infraclavicular
-CARACTERES FISICOS: Intensidad: Menor que el soplo glótico. Tono: Grave. Duración: Inspiración y primera parte de la espiración. Se imita aspirando aire por la boca con los labios en posición para pronunciar la V o la F.
B.4.2.c. RESPIRACION BRONCOVESICULAR
- Intermedia entre las dos anteriores.
AUDIBLE: Vértice del Pulmón Derecho por la mayor proximidad a la tráquea.
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA (Descriptiva)
A.LINEAS, DEMARCACIONES APRA EL EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Acá es importante recordar la Topografía Torácica y señalar lo más importantes.
A.1.PARTE ANTERIOR
a. Fosa Supraclavicular
b. Fosa Infraclavicular
c. Región Intercostal
d. Región Mamelonar
A.2. PARTE POSTERIORa. Zona Superior o Supraespinosa: Situada por encima de la espina de la escápula, va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
b. Zona Escapular Externa: Continúa la anterior y va hasta la línea axilar posterior.
c. Zona Inferior: Debajo de la línea que pasa bajo el omóplato y se llama Base.
A.3. PARTE LATERAL
a. Zona Superior: Por encima de la línea horizontal que pasa por el mamelonar.
b. Zona Inferior: Debajo de la línea Horizontal
B. EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
El pcte debe estar sentado, con el torax desnudo y seguir un orden secuencial (Primero el Plano Posterior de Arriba abajo) luego el plano anterior y luego el plano lateral (con la mano en la nuca).
B.1. INSPECCION
- Ver el estado de la piel.
- El TCS (Tejido Celular Subcutáneo), la estructura musculoesquelética, forma y simetría de la caja, dirección y movimiento de las costillas.
B.1.1. TIPO DE TORAX NORMAL:
- La forma del tórax depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.
- Es menor el diámetro transversal (anteroposterior-modo de perfil) que el diámetro lateral (modo de frente) con una relación de 1:2.
- El diámetro anteroposterior es mayor en ancianos.
- Incluye en el examen la tráquea y los movimientos respiratorios.
B.1.2. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
B.1.2.1. TIPO RESPIRATORIO.
- Movimientos simétricos y sincrónicos.
- El tipo respiratorio en la Mujer es: Costal Superior
- El tipo respiratorio en el Adolescente es: Costal Superior.
- El tipo respiratorio en niños y adultos es: Diafragmático o abdominal
B.1.2.2. FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Se realiza cuando se está evaluando el resto de signos
B.1.2.3.PATRONES VENTILATORIOS
- Frecuencia Normal: 16 – 20 resp/min
- La respiración normal es regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente
- La relación Tiempo de la Inspiración/Espiración es de 1:2
B.1.2.4.AMPLITUD O TORACICA
- La amplitud es igual en los dos hemitorax.
B.2. PALPACION
- Usar la punta de los dedos y buscar inflamación, asimetría, abombamiento, cantidad y calidad de masa muscular.
- Los crépitos a la palpación es un sonido anormal por aire en el TCS (Tejido Celular Subcutáneo)
B.2.1. EXPANSIBILIDAD (realizado en práctica)
B.2.1.1. ABORDAJE POSTERIOR
B.2.1.2. MANIOBRA DE BASES
B.2.1.3. MANIOBRA DE VERTICES
B.2.1.4. ABORDAJE ANTERIOR
B.2.2. FREMITO O VIBRACIONES VOCALES
B.2.2.1. ORIGEN O TRASMISION
- Cuerdas vocales
B.2.2.2. VARIACIONES FISIOLÓGICAS
EDAD: Niños: Menos intenso por voz aguda y menos fuerte.
Ancianos: Menos intenso por voz débil y velada.
Adultos: Más intensa por voz grave y más fuerte.
SEXO: Mujer: Los Vibraciones Vocales son menos intensas por voz aguja y menos fuerte.
VOZ: Las vibraciones son mayores en la parte alta del torax en personas de voz Aguda.
y las vibraciones son más intensas en la parte baja del tórax en personas de Voz Grave.
TOPOGRAFIA: Variable.
A mayor grosor menos vibraciones llega a la mano que palpa.
Hay una escala de Monneret:
-Las vibraciones vocales disminuyen en este orden: Laringe, Tráquea, Vertebras Cervicales, Región infraclavicular, Región Posterior y lateral del torax, Esternón, Fosa supraespinosa.
B.2.2.3 TECNICAS DE EXPLORACION
-Comenzar por la parte posterior y lateral de arriba abajo en AHT comparándolos.
-Detrás del pcte y pedir que diga “33”.
-Si no hay alteraciones se define como: Vibraciones Vocales Conservados
B.3 PERCUSION
B.3.1 SENSACIONES QUE SUMINISTRA LA PERCUSION
- La digito-digital produce 2 tipos de sensaciones.
* La auditiva: Debido a la sonoridad del pulmón
* La táctil: Debido a la Elasticidad del pulmón
B.3.2.SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSION DEL TORAX, CARACTERISTICAS FISICAS.
B.3.2.1.INTENSIDAD: Depende de la amplitud de las vibraciones.
B.3.2.2. EL TONO: Depende de la Frecuencia, siendo la mayor frecuencia: el tono agudo y la menor frecuencia: el tono grave.
B.3.2.3. EL TIMBRE: Depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
B.3.2.3. EL SONIDO: Producido por el tono fundamentaly los sobretonos armónicos, superiores de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental.
B.3.3. PROFUNDIDAD ALCANZADA POR LA PERCUSION.
El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón pero el ruido percutorio está causado por la vibración de la zona percutada, equivalente a una area de radio no mayor de 6 cm. Este radio se limita aún más cuando se percute sobre una costilla.
B.3.4. MODIFICACIONES DEL SONIDO PERCUTORIO
B.3.4.a. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS
- Depende del grosor de la pared.
- El sonido percutorio se modifica:
* Con la inspiración: Hiperresonante.
* Con la espiración: Hiposonoro.
B.3.4.b. MODIFICACIONES TOPOGRAFICAS- Se debe a la desigualdad de distribución de las masas musculares y la relación del pulmón con regiones vecinas más o menos duras.
- De acuerdo a esto tenemos.
*Sonoridad Máxima: Región infraclaviculares y axilares.
*Sonoridad Mínima: Región supraespinosas.
*Sonoridad Media: Región infraescapulares.
B.3.4.c. SONORIDAD EN EL PLANO ANTERIOR.1º y 2º Espacios: Sonoridad Mayor.
2º Y 3º Espacios: Submate o mate (por las mamas)
3º Costilla y 3º espacio izquierdo: Sub.mate por la presencia del Corazón.
4º y 5º Espacios Derechos: Submate por la presencia del Higago.
Reborte costal Izquierdo: Hipersonoro por la presencia del espacio semilunar del Estómago.
B.3.4.d. SONORIDAD EN EL PLANO POSTERIOR
- Es menor que en el plano anterior.
- Región escapular: La menor sonoridad.
- Región Interescapular: Sonoridad Máxima.
-Octavo espacio intercostal D: Submate o mate por el hígado.
B.3.4.e. SONORIDAD EN EL PLANO LATERAL- Aquí es intenso
-Lado Derecho: Disminuy hacia abajo por el hígado.
-Lado Izquierdo: Timpánica por la presencia de estómago y el ángulo esplénico del Cólon
B.3.5. PERCUSION EN LOS HUESOS DEL TORAX
B.3.5.a. CLAVICULA: Sonora, menos en el 1/3 externo
B.3.5.b. ESTERNON: Sonora, en el manubrio y cuerpo. Mate en el apéndice xifoides por el Hígado.
B.3.5.c. COLUMNA VERTEBRAL: Sonora desde Cervical VII hasta Dorsal XI. Tiene valor en la pleuresías xq desaparece dando un sonido mate.
B.3.6. TECNICAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL SONIDO PERCUTORIO PULMONAR:
…
Cuando no se detectan anormalidades del sonido pulmonar colocar: SONORIDAD PULMONAR NORMAL.
:.
B.4. AUSCULTACION.
-Lugar: Privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, temperatura agradable
- Es un error auscultar por encima de la ropa y aún más si la tela es de seda.
- Mostrar como respirar.
- Evitar roce del equipo auscultatorio.
- Evaluar: 1. Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, tono y timbre) 2. Identificar ruidos adventicios, estertores.
B.4.1. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
B.4.1.a. SOPLO GLOTICO (en el espacio traqueal) por debajo del cartílago cricoides (audible)
- CARACTERES FISICOS: Con la boca entreabierta y la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso de tono agudo (más en la inspiración)
-LOCALIZACION:
*Laringe y Tráquea: Traqueal fuerte
* Mitad inferior de la tráquea y Bronquio principal y 2º Espacio Intercostal Derecho Lado del Esternón: Respiración brónquica de moderada intensidad.
* A nivel de la cuarta vertebra dorsal: Respiración Broncovesicular.
B.4.2.b. MURMULLO VESICULAR:
-AUDIBLE: Regiones infra-axilares, infraescapular e infraclavicular
-CARACTERES FISICOS: Intensidad: Menor que el soplo glótico. Tono: Grave. Duración: Inspiración y primera parte de la espiración. Se imita aspirando aire por la boca con los labios en posición para pronunciar la V o la F.
B.4.2.c. RESPIRACION BRONCOVESICULAR
- Intermedia entre las dos anteriores.
AUDIBLE: Vértice del Pulmón Derecho por la mayor proximidad a la tráquea.
lunes, 2 de mayo de 2011
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
CLASE IV
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
(Esquema a desarrollar en clase)
A. LINEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1. PARTE ANTERIOR
a. Fosa Supraclavicular.
b. Fosa Infraclavicular.
c. Región Intercostal.
d. Región Mamelonar.
2. PARTE POSTERIOR
a. Zona superior o supraespinosa
b. Zona escapular externa.
c. La Zona Inferior.
3. PARTE LATERAL
a. Zona superior o hueco axilar.
b. Zona inferior o subaxilar.
B. EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO.
1. INSPECCION.
a. TIPO DE TORAX NORMAL.
b. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
b.1. Tipo respiratorio
b.2. Frecuencia Respiratoria.
b.3. Ritmo y Profundidad.
b.4. Patrones Ventilatorios.
b.5. Amplitud o expansión Torácica.
2. PALPACION
a. EXPANSIBILIDAD O ELASTICIDAD TORACICA
a.1. Abordaje Posterior.
1. Maniobra de Bases.
2. Maniobra de Vértices.
a.2. Abordaje Anterior.
b. FREMITO O VIBRACIONES VOCALES
b.1. Origen y Trasmisión
b.2. Variaciones fisiológicas de las Vibraciones Vocales.
1. Edad
2. Sexo
3. Voz
4. Topografía
b.3. Técnicas de la exploración de las vibraciones vocales.
3. PERCUSION
a. SENSACIONES QUE SUMINISTRA LA PERCUSION
a.1. La Auditiva.
a.2. La Tactil.
b. SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSION DEL TORAX.
CARACTERES FISICOS. ORIGEN DEL SONIDO CLARO PULMONAR Y DE OTROS RUIDOS.
b.1. Intensidad.
b.2. Tono.
b.3. Timbre.
b.4. Duración.
c. PROFUNDIDAD ALCANZADA POR LA PERCUSION.
d. MODIFICACIONES DEL SONIDO PERCUTORIO.
d.1. Modificaciones Fisiológicas.
d.2. Modificaciones Topográficas.
. Sonoridad Máxima.
. Sonoridad Mínima.
. Sonoridad Media.
d.3. Sonoridad en el plano Anterior.
d.4. Sonoridad en el plano Posterior.
d.5. Sonoridad en el plano Lateral.
e. PERCUSION DE LOS HUESOS DEL TORAX.
e.1. Clavícula.
e.2. Esternón.
e.3. Columna Vertebral.
f. TECNICA DE EXPLORACION DEL SONIDO PERCUTORIO PULMONAR.
4. AUSCULTACION
a. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.
a.1. SOPLO GLOTICO
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
3. Localización.
a.2. MURMULLO VESICULAR.
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
a.3. RESPIRACION BRONCOVESICULAR.
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
b. DISTRIBUCION TOPOGRAFICA Y VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.
b.1. Modificaciones a la edad.
b.2. Modificaciones por el sexo.
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
(Esquema a desarrollar en clase)
A. LINEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1. PARTE ANTERIOR
a. Fosa Supraclavicular.
b. Fosa Infraclavicular.
c. Región Intercostal.
d. Región Mamelonar.
2. PARTE POSTERIOR
a. Zona superior o supraespinosa
b. Zona escapular externa.
c. La Zona Inferior.
3. PARTE LATERAL
a. Zona superior o hueco axilar.
b. Zona inferior o subaxilar.
B. EXAMEN DEL TORAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO.
1. INSPECCION.
a. TIPO DE TORAX NORMAL.
b. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
b.1. Tipo respiratorio
b.2. Frecuencia Respiratoria.
b.3. Ritmo y Profundidad.
b.4. Patrones Ventilatorios.
b.5. Amplitud o expansión Torácica.
2. PALPACION
a. EXPANSIBILIDAD O ELASTICIDAD TORACICA
a.1. Abordaje Posterior.
1. Maniobra de Bases.
2. Maniobra de Vértices.
a.2. Abordaje Anterior.
b. FREMITO O VIBRACIONES VOCALES
b.1. Origen y Trasmisión
b.2. Variaciones fisiológicas de las Vibraciones Vocales.
1. Edad
2. Sexo
3. Voz
4. Topografía
b.3. Técnicas de la exploración de las vibraciones vocales.
3. PERCUSION
a. SENSACIONES QUE SUMINISTRA LA PERCUSION
a.1. La Auditiva.
a.2. La Tactil.
b. SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSION DEL TORAX.
CARACTERES FISICOS. ORIGEN DEL SONIDO CLARO PULMONAR Y DE OTROS RUIDOS.
b.1. Intensidad.
b.2. Tono.
b.3. Timbre.
b.4. Duración.
c. PROFUNDIDAD ALCANZADA POR LA PERCUSION.
d. MODIFICACIONES DEL SONIDO PERCUTORIO.
d.1. Modificaciones Fisiológicas.
d.2. Modificaciones Topográficas.
. Sonoridad Máxima.
. Sonoridad Mínima.
. Sonoridad Media.
d.3. Sonoridad en el plano Anterior.
d.4. Sonoridad en el plano Posterior.
d.5. Sonoridad en el plano Lateral.
e. PERCUSION DE LOS HUESOS DEL TORAX.
e.1. Clavícula.
e.2. Esternón.
e.3. Columna Vertebral.
f. TECNICA DE EXPLORACION DEL SONIDO PERCUTORIO PULMONAR.
4. AUSCULTACION
a. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.
a.1. SOPLO GLOTICO
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
3. Localización.
a.2. MURMULLO VESICULAR.
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
a.3. RESPIRACION BRONCOVESICULAR.
1. Audible
2. Caracteres Físicos.
b. DISTRIBUCION TOPOGRAFICA Y VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.
b.1. Modificaciones a la edad.
b.2. Modificaciones por el sexo.
miércoles, 27 de abril de 2011
El Examen Físico y sus Métodos Básicos de Exploración
TEMA 3
EL EXAMEN FISICO Y SUS METODOS DE EXPLORACION
EL EXAMEN FISICO:
Es la exploración que practica el personal de salud a todo individuo a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo.
Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: Inspección, palpación, percusión y auscultación.
A .INSPECCION
Es la apreciación con la vista “desnuda” de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles.
A.1 TECNICA DE INSPECCION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- Iluminación apropiada: natural (siempre que se pueda) o artificial.
- Preferible la natural.
- Con la artificial ciertos colores sufren modificaciones y alteran la normalidad en la inspección.
2. EJECUCION:
- Se realiza en todo momento, desde que vemos al paciente hasta terminar la comunicación con él.
- Para la ejecución de esta técnica se debe de considerar las sgtes. Invariables:
1. Aspecto y/o simetría.
2. Color.
3. Forma. Nemotec: hASlo COnFORTAdO
4. Tamaño.
5. Movilidad.
B. PALPACION
Es la apreciación manual gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentido de presión de las manos para definir:
1. Sensibilidad.
2. Temperatura.
3. Consistencia. Nemotec: SITE CONFORTA MUEVETE y palpa la SITUACIÓN
4. Forma.
5. Tamaño.
6. Situación.
7. Movmiento.
Palpación: Se realiza en los tegumentos o a través de ellos.
Tacto: Introducción uno o más dedos y aún la mano por las vías naturales. (Tacto rectal, Tacto vaginal)
B.1. TECNICA DE LA PALPACION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- La palpación se realiza con la mano desnuda (salvo excepciones).
- El tacto con mano protegida.
2. EJECUCION:
- Monomanual o bimanual.
- También Digital (Palpación de cuello o pulsos).
C. PERCUSION
Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se origina cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.
C.1. TECNICA DE PERCUSION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas, o instrumento especial (martillo percutor).
1.1. Exploración Manual
a. Percusión Digital: El dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada.Es la de más uso. Ejm.
o Sobre el Cráneo.
o Sobre algunos huesos.
o Sobre algunos músculos (contracciones anómalas).
b. Digito –Digital: El dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto sobre la superficie que se percute.
o Es el más usado por originar el ruido de percusión más puro y por realizarse en cualquier región.
c. La Puñopercusión:
o Se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente sobre el dorso de la otra mano.
o Para detectar el dolor producido en las inflamaciones renales.
2. EJECUCION
2.1. LA DIGITO – DIGITAL.
- El dedo interpuesto puede ser el MEDIO o INDICE.
- Dedo apoyado suficientemente para establecer contacto (2º y 3º falanges).
- Ligera hiperextensión para lograr el anterior paso
- Dirección indiferente al colocarlo. (torax sobre los espacios intercostales).
-El dedo percutor: índice, medio o ambos y colocarlos en semiflexión tal que golpee perpendicularmente en la articulación última o falanges 2º y 3º.
- La muñeca: movimiento de extensión y flexión sucesivamente.
- Dos golpes sucesivos en el mismo lugar, para comparar el sonido obtenido.
- Tipos de sonoridad obtenidos:
- Timpanismo: Objeto o vísceras llenas de aire.
- Mate: Objeto o vísceras sólidas.
- Sonoridad Normal: El abdomen.
- Hipersonoro: En el torax.
- No percutir con las uñas largas.
D. AUSCULTACIÓN.
- Invento del estetoscopio en el siglo XX
- Apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo.
D.1. AUSCULTACION INMEDIATA.
- Aplicando directamente el oído a la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo.
- Hacer suficiente presión para que el pabellón firme una cavidad cerrada.
D.2. AUSCULTACION MEDIATA.
- Interponer entre el oído y la superficie cutánea el estetoscopio.
-El estetoscopio Monoauricular: Para el foco fetal. (Obstetricia).
-El estetoscopio Biauricular: Para los diferentes sistemas.
- El examinador debe conocer bien su equipo y capas de diferenciar los artificios.
D.3. TECNICA DE AUSCULTACION.
- Colocarse correctamente los auriculares.
- Sugetar el diafragma o la campana con 2 dedos (el pulgar y el índice o el dedo medio),
- Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
- Aplicar firmemente el diafragma para los sonidos agudos o altos.
- Aplicar suavemente la campana para los sonidos graves o bajos.
EL EXAMEN FISICO Y SUS METODOS DE EXPLORACION
EL EXAMEN FISICO:
Es la exploración que practica el personal de salud a todo individuo a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo.
Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: Inspección, palpación, percusión y auscultación.
A .INSPECCION
Es la apreciación con la vista “desnuda” de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles.
A.1 TECNICA DE INSPECCION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- Iluminación apropiada: natural (siempre que se pueda) o artificial.
- Preferible la natural.
- Con la artificial ciertos colores sufren modificaciones y alteran la normalidad en la inspección.
2. EJECUCION:
- Se realiza en todo momento, desde que vemos al paciente hasta terminar la comunicación con él.
- Para la ejecución de esta técnica se debe de considerar las sgtes. Invariables:
1. Aspecto y/o simetría.
2. Color.
3. Forma. Nemotec: hASlo COnFORTAdO
4. Tamaño.
5. Movilidad.
B. PALPACION
Es la apreciación manual gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentido de presión de las manos para definir:
1. Sensibilidad.
2. Temperatura.
3. Consistencia. Nemotec: SITE CONFORTA MUEVETE y palpa la SITUACIÓN
4. Forma.
5. Tamaño.
6. Situación.
7. Movmiento.
Palpación: Se realiza en los tegumentos o a través de ellos.
Tacto: Introducción uno o más dedos y aún la mano por las vías naturales. (Tacto rectal, Tacto vaginal)
B.1. TECNICA DE LA PALPACION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- La palpación se realiza con la mano desnuda (salvo excepciones).
- El tacto con mano protegida.
2. EJECUCION:
- Monomanual o bimanual.
- También Digital (Palpación de cuello o pulsos).
C. PERCUSION
Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se origina cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.
C.1. TECNICA DE PERCUSION:
1. ORIENTACION GENERAL:
- Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas, o instrumento especial (martillo percutor).
1.1. Exploración Manual
a. Percusión Digital: El dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada.Es la de más uso. Ejm.
o Sobre el Cráneo.
o Sobre algunos huesos.
o Sobre algunos músculos (contracciones anómalas).
b. Digito –Digital: El dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto sobre la superficie que se percute.
o Es el más usado por originar el ruido de percusión más puro y por realizarse en cualquier región.
c. La Puñopercusión:
o Se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente sobre el dorso de la otra mano.
o Para detectar el dolor producido en las inflamaciones renales.
2. EJECUCION
2.1. LA DIGITO – DIGITAL.
- El dedo interpuesto puede ser el MEDIO o INDICE.
- Dedo apoyado suficientemente para establecer contacto (2º y 3º falanges).
- Ligera hiperextensión para lograr el anterior paso
- Dirección indiferente al colocarlo. (torax sobre los espacios intercostales).
-El dedo percutor: índice, medio o ambos y colocarlos en semiflexión tal que golpee perpendicularmente en la articulación última o falanges 2º y 3º.
- La muñeca: movimiento de extensión y flexión sucesivamente.
- Dos golpes sucesivos en el mismo lugar, para comparar el sonido obtenido.
- Tipos de sonoridad obtenidos:
- Timpanismo: Objeto o vísceras llenas de aire.
- Mate: Objeto o vísceras sólidas.
- Sonoridad Normal: El abdomen.
- Hipersonoro: En el torax.
- No percutir con las uñas largas.
D. AUSCULTACIÓN.
- Invento del estetoscopio en el siglo XX
- Apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo.
D.1. AUSCULTACION INMEDIATA.
- Aplicando directamente el oído a la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo.
- Hacer suficiente presión para que el pabellón firme una cavidad cerrada.
D.2. AUSCULTACION MEDIATA.
- Interponer entre el oído y la superficie cutánea el estetoscopio.
-El estetoscopio Monoauricular: Para el foco fetal. (Obstetricia).
-El estetoscopio Biauricular: Para los diferentes sistemas.
- El examinador debe conocer bien su equipo y capas de diferenciar los artificios.
D.3. TECNICA DE AUSCULTACION.
- Colocarse correctamente los auriculares.
- Sugetar el diafragma o la campana con 2 dedos (el pulgar y el índice o el dedo medio),
- Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
- Aplicar firmemente el diafragma para los sonidos agudos o altos.
- Aplicar suavemente la campana para los sonidos graves o bajos.
martes, 12 de abril de 2011
HISTORIA CLINICA: Comunicación, Etica y Iatrogenia
CLASE 2. (Miercoles 13/04/11)
TEMAS:
HISTORIA CLINICA:
A. COMUNICACIÓN. Aspectos Generales.
-Comunicación (verbal, extraverbal).
-Comunicación en la Práctica Médica.
1. El Encuentro. 2. El Interrogatorio. 3.Durante el Examen Físico. 4. Evaluación de la Conducta a Seguir. 5. La despedida.
B. ETICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA.
C. IATROGENIA.
IATROGENIA PSICOLOGICA
IATROGENIA NO PSICOLOGICA
IATROGENIA EN LA CLINICA
La historia clínica de una persona, es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
La historia, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.
Para el diagnóstico clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro.
A.COMUNICACION
La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos.
Pcte. Lo que siente Médico
FUENTE (-----------------) MENSAJE (---------------------) RECEPTOR
Médico Lo que aconseja Pcte.
o determina.
a.1. COMUNICACIÓN VERBAL:
Es la forma de comunicación humana por excelencia y el lenguaje es su sistema de señales, ya sea oral o escrito.
a.2. COMUNICACIÓN EXTRAVERBAL:
Expresión o exteriorización por la vía motora, de estados y reacciones emocionales sobre todo.
B.COMUNICACION EN LA PRACTICA MÉDICA.
La entrevista es una de las 2 técnicas de comunicación más utilizadas en la práctica médica.
La técnica adecuada se divide en 5 partes.
1. El encuentro.
2. El interrogatorio.
3. Durante el examen físico.
4. Evaluación de la Conducta a seguir.
5. La Despedida.
1.EL ENCUENTRO:
- Iniciar con el saludo y la presentación.
- Trasmitir calidez de una sonrisa, respeto y cortesía acorde con al edad del pcte.
- Presentarse diciendo su nombre, cargo y función que realiza y pedir el nombre del pcte.
- A partir de ahí, entonces se dirigirá al pcte. por su nombre.
2. EL INTERROGATORIO.
3. DURANTE EL EXAMEN FISICO
- Lograr la confianza del pcte.
- Explicar previamente la inocuidad del examen
- Pedir colaboración y que exprese malestar o dolor en las zonas explorados durante el examen.
- Prestar mucha atención en el lenguaje extraverbal tanto del examinador como del examinado.
4.EVALUACION E LA CONDUCTA A SEGUIR.
5.LA DESPEDIDA.
- Agradecer, estrechar la mano.
- Cordialidad.
C. ETICA EN LA PRACTICA MEDICA.
- Se puede violar principios éticos a través del lenguaje.
- No tutear a un adulto, mayor que el entrevistador.
- Tampoco tutear al resto de integrantes, del equipo de salud, en funciones de trabajo: médicos, enfermeros, técnicos y personal de servicio; aunque tengan similar edad.
- Lo anterior demuestra educación formal, madurez, seriedad y sentido de la responsabilidad en su trabajo.
- No usar expresiones de tío (a) o abuelo (a).
- En lo posible hablar en voz baja, suficiente privacidad.
- Se cortez especialmente con los ancianos, ejm ayudar a acostarse o incorporarse en la camilla.
- Respeto al pudor.
- Hacerse acompañar de enfermera, familiar si es joven o del sexo contrario.
- Respeto al nivel jerárquico y las relaciones interpersonales del equipo de salud (delante o nó de pctes).
- Violación de Etica además iatrogenia:
Hacer comentarios sobre noticias.
Contar sobre programas televisivos.
Conversaciones domésticas, personales, fiestas, etc.
D. IATROGENIA
Del griego: IATROS: Médico
GENUS: Origen ………… El que se deriva de la atención médica
D.1. IATR. PSICOLOGICA: Cuando daña el integridad psíquica del individuo y sus principios éticos-Morales que pueden agravar enfermedades orgánicas.
D.2. IATR. NO PSICOLOGICA: Cuando daña la integridad física. Ejm por la administración de algún medicamento, u operación mal hecha.
D3. IATR. EN LA CLINICA:
- Errores de la comunicación/violación de la ética.
- Al hacer disertaciones delante del pcte. sin aclararle o tranquilizarle de los motivos puramente académicos ajenos a su persona.
- Uso de temas médicos y no médicos que los pctes. Pueden no dominar o rechazar.
- Palabras que se rechazan socialmente:
o Tuberculosis ………. TB
o Borracho…………... Etílico.
o Alcohólico………… Etilismo crónico.
o Sífilis……………… Lúes.
o Sifilítico……………Luético.
o Lepra……………… Enfermedad de Hanson.
o Leproso…………… Hanseniano, etc.
- Durante el examen físico: molestias, dolores innecesarios.
- El no respetar el pudor.
TEMAS:
HISTORIA CLINICA:
A. COMUNICACIÓN. Aspectos Generales.
-Comunicación (verbal, extraverbal).
-Comunicación en la Práctica Médica.
1. El Encuentro. 2. El Interrogatorio. 3.Durante el Examen Físico. 4. Evaluación de la Conducta a Seguir. 5. La despedida.
B. ETICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA.
C. IATROGENIA.
IATROGENIA PSICOLOGICA
IATROGENIA NO PSICOLOGICA
IATROGENIA EN LA CLINICA
La historia clínica de una persona, es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
La historia, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.
Para el diagnóstico clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro.
A.COMUNICACION
La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos.
Pcte. Lo que siente Médico
FUENTE (-----------------) MENSAJE (---------------------) RECEPTOR
Médico Lo que aconseja Pcte.
o determina.
a.1. COMUNICACIÓN VERBAL:
Es la forma de comunicación humana por excelencia y el lenguaje es su sistema de señales, ya sea oral o escrito.
a.2. COMUNICACIÓN EXTRAVERBAL:
Expresión o exteriorización por la vía motora, de estados y reacciones emocionales sobre todo.
B.COMUNICACION EN LA PRACTICA MÉDICA.
La entrevista es una de las 2 técnicas de comunicación más utilizadas en la práctica médica.
La técnica adecuada se divide en 5 partes.
1. El encuentro.
2. El interrogatorio.
3. Durante el examen físico.
4. Evaluación de la Conducta a seguir.
5. La Despedida.
1.EL ENCUENTRO:
- Iniciar con el saludo y la presentación.
- Trasmitir calidez de una sonrisa, respeto y cortesía acorde con al edad del pcte.
- Presentarse diciendo su nombre, cargo y función que realiza y pedir el nombre del pcte.
- A partir de ahí, entonces se dirigirá al pcte. por su nombre.
2. EL INTERROGATORIO.
3. DURANTE EL EXAMEN FISICO
- Lograr la confianza del pcte.
- Explicar previamente la inocuidad del examen
- Pedir colaboración y que exprese malestar o dolor en las zonas explorados durante el examen.
- Prestar mucha atención en el lenguaje extraverbal tanto del examinador como del examinado.
4.EVALUACION E LA CONDUCTA A SEGUIR.
5.LA DESPEDIDA.
- Agradecer, estrechar la mano.
- Cordialidad.
C. ETICA EN LA PRACTICA MEDICA.
- Se puede violar principios éticos a través del lenguaje.
- No tutear a un adulto, mayor que el entrevistador.
- Tampoco tutear al resto de integrantes, del equipo de salud, en funciones de trabajo: médicos, enfermeros, técnicos y personal de servicio; aunque tengan similar edad.
- Lo anterior demuestra educación formal, madurez, seriedad y sentido de la responsabilidad en su trabajo.
- No usar expresiones de tío (a) o abuelo (a).
- En lo posible hablar en voz baja, suficiente privacidad.
- Se cortez especialmente con los ancianos, ejm ayudar a acostarse o incorporarse en la camilla.
- Respeto al pudor.
- Hacerse acompañar de enfermera, familiar si es joven o del sexo contrario.
- Respeto al nivel jerárquico y las relaciones interpersonales del equipo de salud (delante o nó de pctes).
- Violación de Etica además iatrogenia:
Hacer comentarios sobre noticias.
Contar sobre programas televisivos.
Conversaciones domésticas, personales, fiestas, etc.
D. IATROGENIA
Del griego: IATROS: Médico
GENUS: Origen ………… El que se deriva de la atención médica
D.1. IATR. PSICOLOGICA: Cuando daña el integridad psíquica del individuo y sus principios éticos-Morales que pueden agravar enfermedades orgánicas.
D.2. IATR. NO PSICOLOGICA: Cuando daña la integridad física. Ejm por la administración de algún medicamento, u operación mal hecha.
D3. IATR. EN LA CLINICA:
- Errores de la comunicación/violación de la ética.
- Al hacer disertaciones delante del pcte. sin aclararle o tranquilizarle de los motivos puramente académicos ajenos a su persona.
- Uso de temas médicos y no médicos que los pctes. Pueden no dominar o rechazar.
- Palabras que se rechazan socialmente:
o Tuberculosis ………. TB
o Borracho…………... Etílico.
o Alcohólico………… Etilismo crónico.
o Sífilis……………… Lúes.
o Sifilítico……………Luético.
o Lepra……………… Enfermedad de Hanson.
o Leproso…………… Hanseniano, etc.
- Durante el examen físico: molestias, dolores innecesarios.
- El no respetar el pudor.
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